H E P A T I T I S
Pendahuluan

 Proses inflamasi – nekrosis sel hati
 Etiologi – banyak
 Infeksi
 Virus : hepatotropik (A – G), Epstein Barr, Cytomegalovirus
 Bakteri : S.typhosa, M.tuberculosis
 Protozoa : Toxoplasma
 Parasit : amoeba
 Non – infeksi
 Autoimun
 Infiltrasi (keganasan)
 Toksik (obat a.l tuberkulostatika, sitostatika, parasetamol, antikonvulsan)
 Metabolik (penyakit Wilson, def α1 - antitripsin, gangguan metabolik KH, lemak, protein)

Hepatitis Virus
 Infeksi virus sistemik
 Inflamasi dan nekrosis sel hati
 Konsekuensi klinis, biokimiawi, imunologis
 Etiologi – hepatotropik : A – G; TT
Hepatitis A dan E (Self Limitting Disease)
Hepatitis A
 Jaundice outbreak (≈ hep A dan E) – abad 5 SM
 Penyebabnya virus – dekade I abad 20
 1930 – biopsi percutaneus – necrosis dan inflamasi
 Transmisi – kontak – masa inkubasi beberapa minggu
 (1947) McCallum : virus hepatitis infeksiosa  virus hepatitis A (VHA)
Hepatitis E
 1980 – virus ≈ VHA  hepatitis E (VHE)
 1997 : Jepang (hepatitis akut pasca transfusi)
Virus DNA, famili Circovirus
Proliferasi  sel hati (hepatotropik)
Transmisi secara horizontal ataupun vertikal
Hepatitis B, D, C, G
Hepatitis B
 Kesamaan historis – karakteristik klinis
 1883  hepatitis virus  transmisi darah
 1941 (USA ; epidemi)  vaksin terkontaminasi VHB
 1947 (McCallum)  virus hepatitis serum  VHB
 1965 (Blumberg)  antigen Australia (penderita hemofilia aborigin australia ≈ HBsAg)
 Identifikasi  hepaDNAvirus (virus DNA)
Hepatitis D
 1970, identifikasi hepatitis D (VHD) ≈ hepatitis Delta
 Inti dalam – antigen VHD ; inti luar – HBsAg
 Virus DNA defektif  sitotoksik direk
Hepatitis C
 1970  disadari adanya hepatitis non A – B – D  Hepatitis pasca transfusi
 1989  VHC berhasil dikloning dan diidentifikasi  test anti HVC
 Virus RNA – famili Flaviviridae
Hepatitis G
 1993  disadari – hepatitis non A – B – D – C
 1996  identifikasi VHG (Virus RNA) – famili Flaviviridae

TRANSMISI
 Hepatitis E  fekal – oral
 Hepatitis A  fekal – oral, kontak personal
 Hepatitis B  parenteral, perinatal, seksual
 Hepatitis C  parenteral, seksual & perinatal (< hepatitis B)  Hepatitis D  parenteral, hanya pada hepatitis B (+)  Hepatitis G  parenteral, seksual, perinatal ( < )  Hepatitis TT  horizontal Hepatitis A  Picornavirus  sitopatik  Replikasi – saluran cerna (-) ; hepatosit (+)  Jarang – hepatitis berkepanjangan  Diagnosis serologis – anti VHA IgM – akut (bbrp minggu – awitan) ; 4 – 5 bulan (-) IgG – recovery (puncak, bulan 3 -1 2 awitan);infeksi lampau ; kekebalan (pasca imunisasi pasif, aktif)  Etiologi Entities Gambaran VHA VHB VHC VHD VHE VHG Karakteristik Ukuran (nm) As nukleat 27 RNA 42 DNA 30 – 60 RNA 35 – 37 RNA 32 RNA RNA Massa inkubasi Sebaran (hr) Rerata 15 – 49 30 28 – 160 70 – 80 15 – 160 50 21 – 140 ?35 15 – 65 42 ≈ VHB VHC Imunitas Heterologus Homologus Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Epidemiologi Ekskresi – tinja Fekal – oral Percutaneus Ya Ya Jarang Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya ?Tidak Tidak Tidak Ya Klinis Kronik Sirosis HCC Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya ? Tidak Tidak Tidak Tidak Ya ? ? Hepatitis B  Virus DNA, non sitopatik, integrasi – DNA pejamu  3 bentuk : partikel sferis kecil, tubular, sferis besar  Partikel (+) di :  Hepatosit  Serum  Ekstrahepatik (endotel pembuluh darah, epitel saluran empedu, sumsum tulang, limfosit perifer)  Replikasi utama di hepatosit  Identifikasi  DNA – serum  replikasi aktif  Antigen core (DNA polymerase, HBeAg)  Antigen surface (HBsAg)  Subdeterminan antigen surface  subtype VHB (adr, ayr, adwl-4, aywl-4)  Antigen x (HBxAg)  Uji serologi (identifikasi antigen, antibodi) Hepatitis D  Defective RNA virus – ekspresi perlu HBsAg Hanya ada pada penderita VHB (kronik)  Memperberat penyakit, eksaserbasi, kronik  Replikasi – hepatosit Replikasi VHD  supresi replikasi VHB  Identifikasi  Antigen VHD  VHD RNA  Antibodi – VHD  IgM  akut, singkat (2 – 4 minggu) ; bisa menetap – superinfeksi  IgG  kronik (6 bln – 2 th), menetap lama ; titer tinggi  superinfeksi kronik Hepatitis C  Mayoritas – hepatitis non A – B  Virus RNA – Flaviviridae – sitopatik Integrasi – DNA pejamu (-)  Replikasi – hepatosit  Identifikasi  RNA VHC (positif – minggu I)  Antibodi – VHC (rerata 22 mgg) (15 hr – 33% ; 30 hari – 40% ; 3 bulan – 60% ; 9 bln – 85%) Akut  50 – 80% menjadi (-) – 10 th Kronik  5 – 20% menjadi (-) Anti VHC (+)  Infeksi (umumnya) Antibodi protektif/ neutralizing (-) Hepatitis E  Virus RNA - Calcivirus (tergolong enterovirus)  Replikasi – hepatosit ; lain ?  Identifikasi – antigen VHE dan anti VHE (konvalesens)  Wanita hamil – bisa fatal (Trimester akhir)  Dewasa muda. “ Self limitting” ; kronisitas (-) Hepatitis G  Virus RNA, Flaviviridae  Hepatotropik  Risiko kronisitas  Identifikasi  VHG RNA  Anti E2 VHG (convalescens)  teknik ELISA I M U N O P A T O G E N E S I S  Hepatitis A  Sitopatik  Respons imun  Hepatitis B  Respons imun (selular > humoral)
 T-sitotoksik menyerang hepatosit yang mengekspresi VHB
 Sitokin memperkuat ekspresi VHB, merangsang humoral
 Hepatitis D
 Berkaitan dengan VHB
 Sitopatik – respons imun
 Hepatitis C
 Sitopatik, respons imun (selular > humoral)
 Th2 VHC > Th2 VHB  kronisitas 
 Mutasi tinggi  escape immune system
 Hepatitis E  sangat mungkin sitopatik
 Hepatitis G
 Sitopatik
 Hepatotropik

E P I D E M I O L O G I {PERBEDAAN GEOGRAFIS (+)}
 Hepatitis A
 Reservoir (-)  transmisi – infeksi akut
 Derajat transmisi :
 Paparan feses (sosial ekonomi rendah, kepadatan)
 Asymptomatic (anak ; 1 – 14 tahun)
 Periode infeksius – fecal shedding (3/52)
 Hepatitis B
 Reservoir (+)  transmisi ≈ pengidap, usia terinfeksi
 Pengidap >> - tropis, ♂, anak, sosial ekonomi rendah, defisiensi imunologi
 Imunisasi neonatus  pengidap
 Hepatitis D
 ≈ hepatitis B
 Endemik (mediterania) – kontak personal
 Non –endemik (USA) – percutaneus (IVDU)
 Hepatitis C
 Worldwide ; ≈ hepatitis B
 Pengidap  - negara berkembang, sosial ekonomi rendah
 Transimi non percutaneus dan vertikal - <  Hepatitis E  ≈ hepatitis A  Transmisi – infeksi akut (kontak personal, fecal-oral)  Hepatitis G  ≈ transfusion associated hepatitis lain  Non percutaneus & vertikal, < GEJALA KLINIS  Akut  Keluhan – gejala klinis  Onset 2 – 10 hari pra – ikterus ; flu like syndrome  Anorexia (semakin siang semakin berat)  malam > bisa toleransi
 Muntah (tak hebat) ; sakit perut
 Urin kecoklatan  ikterus, tinja pucat
(warna tinja normal – tanda perbaikan)
 Ruam (terutama VHB), arthralgia, arthritis
 Pemeriksaan fisik
 Nyeri perut kanan atas ; hepatomegali ; kenyal
 Splenomegaly (5 – 15%)
 KGB servikal posterior > (limfadenopati)  hepatitis B
 Gambaran laboratoris
 Darah tepi :
 Survival eritrosit memendek
 Kadang terjadi anemia hemolitik
 Leukopenia ringan – limfositosis
 Kadang terjadi anemia aplastik (salah satu sekuele)
 Urin – eritrosit (<), proteinuria (<), bilirubinuria  Tes Fungsi Hati :  Bilirubin  (10-14 hr), turun perlahan 2 – 4 minggu  AST/ ALT , 7 – 10 hari praikterus, puncak minggu I  Alkali fosfatase, kolesterol, trigliserid,  ringan  Non – ikterik hepatitis akut  anak > dewasa
 Hepatitis aysmptomatic  anak > dewasa

PERIODE INFEKSIUS
 Hepatitis A
 VHA di feses
 Masa infeksius : 2 – 3 minggu sbeleum – 8 hari setelah ikterus
 Tidak infeksius :  4 minggu sebelum/  19 hari setelah ikterus
 VHA di darah – masa inkubasi sampai dengan awal/ onset
 Peran sekret nasofarings, vagina, semen (sperma), darah mens
 Hepatitis B
 ≈ derajat replikasi ; hati & darah
 Darah : 1 – 2 bulan sebelum onset
 Saliva : jarang, infeksius (+) per oral melalui gigitan
 Semen, sekret vagina, darah mens (+)
 Hepatitis C
 Darah – mulai 2 minggu sebelum onset
 VHC RNA di cairan tubuh lain
 Hepatitis D
 Di darah, setelah HBsAg (+)
 Singkat – pada self limited HDV – HBV infection
 Di cairan tubuh lain - ≈ VHB
 Hepatitis E
 ≈ hepatitis A
 Hepatitis G
 Di darah ≈ VHB, VHC
 Di cairan tubuh lain – ASI

TRANSMISI
 Maternal – neonatal
 Periode : in utero – durante natal – pasca natal
Trimester III & awal pascanatal – infeksi 70 – 80%
Trimester I – infeksi 10%
 Faktor risiko : titer VHB ibu
 Mekanisme :
Sistem imun – defek
Maternal IgG menutupi ekspresi VHB
 ASI – bukan kontraindikasi
 Transfusi
 Hepatitis virus – major hazard of transfusion
 Screening donor !!!
HBsAg, anti VHC, AST, ALT
 Darah/ produknya vs risiko transmisi hepatitis virus
 Materi risiko sedang
 Darah segar, pack red cell (PRC), FFP
 Trombosit – 1 donor
 Granulosit – 1 donor
 Cryoprecipitate – unit tunggal
 Materi risiko tinggi
 Kompleks faktor IX
 Faktor VII
 Trombosit – donor majemuk
 Materi aman
 Albumin
 Immunoglobulin
 Hiperimun globulin (hepatitis B, hepatitis A, Rh[D])
SEKUELE
 Ringan
 Kolesistasis berkepanjangan (> 4/12)
 Relapsing hepatitis (dalam waktu 6/12)
 Posthepatitis unconjugated hyperbilirubinemia
 Chronic persistent hepatitis (Asymptomatic, AST fluktuatif)
 Berat
 Chronic active hepatitis
 Cirrhosis
 HCC
 Hepatitis Fulminant
 Lain-lain
 Anemia aplastik
 Glomerulonefritis
 Necrotizing vasculitis
 Mixed cryoglobulinemia




PENATALAKSANAAN
 Umum
 Rawat
 Aspek medis (Keadaan umum, AST/ ALT)
 Apek sosial - isolasi, dll
 Tirah baring
 Medikamentosa
 Antivirus (interferon, lamivudine, ribavirin)
 hepatoprotector
 Suportif
 Dieletik

IMUNOPROFILAKSIS HEPATITIS
 Imunisasi pasif
 IgG (konsentrasi rendah IgA – IgM)
 Mencegah atau meringankan infeksi
 Berikan secepatnya
 Proteksi – singkat (3/12)
 Indikasi
 VHA kontak (+)
Epidemi
Pergi dari non – endemi ke endemi
 VHB Needle stick injury
Neonatus – ibu HBsAg (+)

 Imunisasi aktif
 VHA
 Indikasi
 Non endemik pindah ke endemik dalam periode waktu yang lama
 Pasien defek imun
 Populasi risiko tinggi (tenaga medis, tenaga panti werdha, penitipan anak, homoseksual, militer)
 Penduduk negara berkembang
 Dosis  360 U (bulan 0, 1, 6)
 720 U (bulan 0, 6 – 12)
 Proteksi ---- 10 – 20 tahun
 VHB
 Indikasi
 Penduduk – endemis
 Risiko tinggi
 Defek imun
 Dosis
 Anak 10 ug Engerix-B (0,5 ml)
5 ug HBVax II (0,5 ml)
 Bayi 2,5 ug HBVax II (0,25 ml)
 Schedule
 0, 1, 6 bulan
 Non-responder ; ulang (3x suntik)
 Proteksi
 Antibodi  10 mIU
 5 – 7 tahun – Booster

PENCEGAHAN
 Umum  sesuai cara transmisi
 Mencegah kontak personal (higiene lingkungan – individu)
 VHA & VHE
 Penularan ke mulut – dari tangan terkontaminasi
 Immunoglobulin – anggota keluarga
 Isolasi total – tidak perlu
 Saran toilet terpisah – tak perlu
 Cuci tangan.
 VHB, VHC
 Perilaku seksual – hati-hati (IVDU)
 Vaksinasi hepatitis B


 Mencegah hepatitis – air/ makanan  Hepatitis A
 Sanitasi makanan – minuman
 Koki, pelayan restoran
 Kerang mentah
 Mencegah hepatitis – transfusi  Hepatitis B atau C
 Screening HBsAg, anti VHC
 Donor – riwayat hepatitis
 Donor – risiko tinggi VHB, VHC
 Mencegah hepatitis – instrumen
 Pembuangan disposables – tempat tak tembus jarum
 Jarum – senantiasa tertutup
 Non disposables – sterilisasi adekuat
 Mendidih 20 – 30 menit
 Autoklaf 15 psi 30 menit
 Pemanasan kering 1600 – 60 menit
 Mencegah hepatitis - nosokomial

Hepatitis A
Epidemiologi (gambar 1)
 Tersebar di dunia  endemis/ sporadis
 Prevalensi  sosial ekonomi
 Subklinis  (5% klinis (+))  ? prevalensi
 Puncak morbiditas  5 – 14 thn
 ½ kasus dilaporkan  kasus anak < 15 tahun  Transmisi  fecal – oral (50%)  Transfusi  jarang  Laki-laki = perempuan  Tidak menjadi kronik  self limiting disease Etiologi  RNA virus golongan Picornavirus (Enterovirus)  genus baru = Hep-A-RNA-virus  Bersifat sitopatik  carrier (-)  Replikasi dalam sitoplasma sel hati (limfosit T sitolitik  sel hati hancur)  Lebih stabil, tahan panas 600C selama 1 jam, tahan asam dan eter Patogenesis (Gambar 2)  VHA tahan asam, melalui lambung  usus halus lalu bereplikasi  hati : replikasi  melalui kanalis biliaris  empedu  usus  tinja  Patologi :  Necrosis  Regenerasi - parenkim hati  Infiltrasi sel radang - daerah porta hepatis  Retensi pigmen empedu  kerusakan hati pada semua lobulus terutama daerah sentralobulus Perjalanan penyakit  Gambaran klinis infeksi akut HVA (Gambar 3)  Asymptomatic  Subklinik, LFT meningkat  Tidak nyata : serologis  Symptomatic  Anikterik  Ikterik  Asymptomatic  1 – 2 tahun - 85%  3 – 4 tahun - 50%  < 5 tahun - 20%  Dewasa - 3 – 25 %  Symptomatic, terbagi menjadi 4 stadium : 1. masa inkubasi 2. pra-ikterik (prodromal) 3. ikterik (40-70%) 4. fase penyembuhan  Masa inkubasi : 18 – 50 hari (rata-rata 28 hari) (Terpapar virus   aminotranferase)  Masa prodromal : 4 hari – 1 minggu  Gejala : lesu, lelah, anorexia, nausea, muntah, rasa tak enak abdomen kanan atas, demam ( 390C), rasa dingin, sakit kepala, gejala flu (nasal discharge, sakit tenggorok, batuk)  Pemeriksaan fisik : hepatomegali ringan & nyeri tekan (70%) dan splenomegali (5-20%)  Masa ikterik dan penyembuhan (gambar 4)  Ikterus  Urin seperti teh (bilirubin direk)  Tinja lebih pucat (bilirubin  dalam usus)  Gejala praikterik  lebih berat  Tambah berat ikterus  gejala lebih ringan   ALT/ AST Penyembuhan : 6 bulan (secara klinis dan biokimia)  ALT/ AST   N = 4 – 6 minggu Mortalitas : symptomatik 0,1 – 0,4 %   umur > 50 tahun/ < 5 tahun  Komplikasi: fulminant  Penyakit hati kronis : 27,5 % Diagnosis Laboratorium  Tes fungsi hati  Bilirubin direk, bilirubin total  ALT, AST (Tanda sensitif kerusakan hati)  Alkali fosfatase  Tes diagnostik spesifik  Deteksi virus/ komponen (RNA-VHA)  Deteksi respons antibodi : IgM anti HAV (akut : gejala  puncak ikterus) Penyembuhan : IgG anti HAV Komplikasi  Gagal hati fulminant : paling berat Kuning >> , gejala neuropsikiatris, transaminase  > 1200 IU, PT > , Albumin , hipoglikemi, amoniak serum 
 pada HVB dan HVC kronik ( respons CTL pada heptosit)

Penatalaksanaan
 Tidak ada yang spesifik  istirahat, diet seimbang, suportif

Variasi Bentuk Klinik (Gambar 3)
 Hepatitis fulminant
 Ada gejala ensefalopati hepatik
 Penyakit hati kronik : HVB, HVC
 Hepatitis kolestatik (prolonged cholestasis)
 Jarang pada anak
 Ikterus berkepanjangan (bilirubin > 10 mg/dl)  12 – 18 minggu (sembuh sempurna)
 Hepatitis relaps
 Penyakit berat  rawat RS
 Setelah 2 – 8 minggu klinis membaik
 Transaminase : belum normal
 Hepatitis autoimun kronik aktif tipe – 1
 Kelainan genetik (hepatitis A sebagai “ TRIGGER”)
 Defek pada “ T-CELL SUPRESSOR INDUCER”




Preventif Khusus
 Imunisasi pasif
 Profilaksis pra-paparan (pre-exposure) – Tabel 1 a & 1 b
 Profilaksis pasca paparan (post-exposure) – Tabel 2
 kadar A.B tertinggi : 48 – 72 jam
NHIG = Normal Human Immune Globuline
 Imunisasi aktif (Tabel 2 + 3)
 Melindungi terhadap infeksi HVA  komplikasi
 Penyebaran infeksi  (anak besar, orang dewasa, populasi rentan HVA)
 Penyakit hati kronik  proteksi hepatitis berat
Imunogenitas (sangat baik) :
 Serokonversi : 94 – 95%
93% - 15 hari pasca dosis 1
100% - 30 hari pasca dosis 1
 Lama proteksi : 10 – 20 tahun
Kebijakan kuratif HVA
1. Terapi medikamentosa khusus (-)
2. pemeriksaan SGOT-SGPT, bilirubin direk  utk mengetahui aktivitas penyakit ulang minggu ke 2  utk melihat proses penyembuhan
ulang bulan ke 3  utk melihat adanya prolonged/ relapsing hepatitis
3. SGOT/ SGPT > 3x N  batasi aktivitas fisik (kompetitif)
4. Rawat Inap
 Dehidrasi berat : G.E, masukan per oral <  SGOT – SGPT > 10x N  nekrosis masif sel hati
 Ensefalopati hepatitis fulminatn  kesadaran menurun
 Prolonged, relapsing hepatitis  elaborasi faktor penyerta
5. Terapi suportif :
 Cairan I.V
 Diet khusus (-)
 Diet rendah lemak  terasa mual

Hepatitis B
> 350 juta orang di dunia (± 5% populasi dunia)
 Penyebab : hepatitis kronis, karsinoma hepatoseluler (KHS)  kematian 1 juta/ tahun
 Infeksi pada bayi
 risiko kronis 90%
 sirosis/ KHS 25 – 30%

Epidemiologi
 Endemis di seluruh dunia
 Infeksi VHB masa bayi/ anak : asymptomatic
 Terinfeksi VHB < 1tahun  kronisitas 90% 2 – 5 thn  kronisititas 50% > 5 thn  kronisitas 5 – 10%
 Prevalensi HBsAg
 Beberapa daerah 3 – 20%
 Jakarta 4,1%
Klasifikasi WHO : Indonesia, prevalensi sedang – tinggi
Strategi : vaksinasi bayi sedini mungkin
 Transmisi
 Vertikal (ibu pengidap VHB)
 Horisontal (kontak erat masa dini)
 Anak : 25% hepatitis B kronis  sirosis/ KHS
Dewasa : 15% hepatitis B kronis  sirosis/ KHS

Etiologi
 Virus DNA – famili HepaDNAviridae
 Hepatotropik – nonsitopatik
 Tahan terhadap :
 Proses desinfeksi, sterilisasi alat-alat
 Pengeringan, penyimpanan ( 1minggu)
 Infeksi VHB : 2 partikel virus (dalam darah)
 Virion (virus utuh) = partikel dane
 HBsAg (selubung virus)
 DNA – VHB  replikasi virus
 Deteksi dengan :
o Metode hibridasi
o Metode PCR
 Kuantitatif  respons terapi ?

Antigen dan Antibodi
 HBsAg dalam selubung virus – tidak infeksius
 Anti HBs :
 Penyembuhan
 Imunitas thdp reinfeksi
 Respons imun thdp vaksin hepatitis B
 Transfer pasif dari HBIG
 Titer 10 mIU/ml  proteksi infeksi hepatitis B
 HbcAg (Hepatitis B core Antigen) :
 Nukleokapsid membungkus DNA virus
 Dalam sel hepatosit (tidak beredar dalam aliran darah)
 Ekspresi pada permukaan oleh MHC kelas I (kompleks histokompatibilitas mayor)  induksi
Respons imun selular (sel T – sitotoksik)  sel hepatosit hancur
 Anti HBc
 Deteksi dalam serum (terinfeksi VHB)
 Menetap seumur hidup (jadi bukan infeksi akut)
 HbeAg (hepatitis B e antigen)
 Protein gen (inti)  sirkulasi darah  respons imun tak bereaksi
 Sebagai petanda
o Infektivitas
o Aktivitas replikasi virus

Transmisi
 Yang utama : jalur parenteral
 ASIA endemisitas tinggi (perinatal – vertikal, kontak erat)
 Dari ibu ke bayi :
 Vertikal - pranatal (intrauterin)  jarang
- intranatal (saat lahir)
- pascanatal (setelah lahir)
 Ibu
 HBsAg (+) transmisi VHB
 HbeAg (+) 70 – 90%
 Ibu : HBsAg (+)  transmisi VHB 22 – 67%
 Ibu hepatitis B akut : trimester I + II  transmisi (-)
trimester III  transmisi (+)

Perjalanan Alamiah
 Non – sitopatik langsung pada hepatosit
 Akibat respons imun  hepatosit hancur
 Non Spesifik
 IFN   ekspresi
 HLA kelas I (permukaan hepatosit)  dikenal
 Sel T-sitotoksik  lisis hepatosit
 Spesifik
 Humoral
 Selular
 Infeksi VHB perinatal  infeksi VHB kronis/ pengidap persisten
Oleh karena :
- sistem imun belum sempurna (kurang berfungsi)
- IgG anti HBc ibu secara pasif  bayi  menutup ekspresi HbcAg (permukaan hepatosit)
 tak dikenal sel sitotoksik
 hepatosit tak hancur (lisis)






Gejala
 Hepatitis B anak : asimptomatik/ gejala ringan
 Simptomatik setelah terpapar VHB beberapa minggu/ bulan, malaise, anorexia, rasa tak enak di perut, icterus
 Laboratorium :
  enzim transaminase
 Petanda serologis virus
 Infeksi VHB akut * HBsAg (+) - infeksius
Pejamu kronis (6 bulan) * IgG anti HBc (+) – menetap seumur hidup

Stadium Infeksi Hepatitis B

Marker Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
HBsAg + + + -
Anti – HBs - - - +
Anti – HBc + + + +
HBeAg + + - -
Anti HBe - - + +
DNA – VHB + kuat + - -
AST – ALT N  N N


 Stadium I
 Bersifat imun toleran
 Neonatus  beberapa dekade
 Dewasa  2 – 4 minggu
 Gejala klinis : -
 Stadium II
 Respons imun berkembang
 stimulasi sitokin
 sitolisis hepatosit
 HBeAg : tetap diproduksi
 Periode simtomatik  3 – 4 minggu (akut)
 Kronis :   10 tahun  sirosis/ komplikasi

 Stadium III
 Mampu mempertahankan respons imun
 Eliminasi hepatosit terinfeksi
 Replikasi virus aktif : berakhir
 Stadium IV
 HBsAg : hilang


 Faktor-faktor yang berperan dalam evolusi ke 4 stadium:
 Predisposisi genetik (ras ASIA)
 Adanya virus lain (VHD, VHC)
 Pengobatan imunosupresif
 Jenis kelamin (laki-laki lebih buruk dari perempuan)
 Timbul hepatitis B mutan

Kebijakan Preventif
 Memotong rantai transmisi VHB pada usia dini  2 pola : vertikal dan horizontal
 Imunisasi Aktif :
 Vaksin hepatitis B rekombinan (dari sel ragi)
Engerix-B (SKB)
HBVax – II (MSD)
Hepavax Gene (KGC)
 Semua bayi baru lahir (tabel 6)
 Mencegah HVB klinis : 90-95% (anti HBs > 10 mIU/ ml)
 Memori sistem imun  12 tahun post imunisasi
 Booster tidak dianjurkan
 Efek samping : lokal, ringan, sementara (1 – 6%)
 Uji serologis (anti HBs) tidak dianjurkan
(populasi risiko tinggi  1 – 2 bulan post imunisasi ke – 3)
 Imunisasi Pasif :
 HBIg (Hepatitis B Immunoglobuline)
 Proteksi cepat
 Jangka pendek
 Dosis : 100 U (0,5 ml) I.M
- dalam waktu 12 jam setelah lahir
- bersamaan dengan vaksin aktif (sisi berbeda)
 Keadaan khusus : (tabel 7)
 Ibu pengidap
o HBIg segera setelah lahir/ 12 jam pertama
o BKB/ BBLR  vaksin aktif segera
 periksa antiHBs 1 bulan setelah vaksin ke 3
 Bukan pengidap
o BKB/ BBLR risiko rendah (respons imun kurang)
 imunisasi ditunda – BB 2 kg
– umur 2 bulan
 Non-responder
o Setelah 3x vaksinasi  anti HBs (-)
o Vaksinasi tambahan 1 – 3 x (kecuali HBsAg (+))
 setelah 3 x anti HBs masih (-)
 tidak perlu tambahan lagi

Penatalaksanaan Kuratif Umum
 Hepatitis Virus B Akut
 Awal periode symptomatic  tirah baring
 Prinsip :
o Suportif
o Pemantauan perjalanan penyakit
 Rawat inap : G.E.D, masukan oral sulit, SGOT/ SGPT > 10xN, curiga hepatitis fulminan (koagulopati, ensefalopati)
 Pantau : fungsi hati dan HBsAg  setelah 6 bulan HBsAg masih (+)  pengidap HVB
 Hepatitis Virus B kronik
 Risiko sirosis dan KHS (pemahaman orang tua)
 Pola hidup sehat, aktivitas fisik normal  tumbuh kembang normal
 Imunisasi rutin, vaksin HVA
 Pemantauan berkala :
o Setiap 6 bulan : HBsAg, HBeAg, SGOT/ SGPT, USG hati, -fetoprot (KHS?)
o Setiap 1 – 2 tahun : HBV – DNA (tidak rutin)  untuk terapi antivirus (prediksi keberhasilan terapi dan respons terapi)
o Setiap 2 bulan : > 3 x pemeriksaan berturut-turut HBsAg tetap (+), SGOT/ SGPT  > 1,5 x N  terapi anti virus ?
o Biopsi hati : sebelum anti virus
 ulang biopsi utk melihat respons terapi


Penatalaksanaan Kuratif Khusus
 Hepatitis B kronik  anti virus (Lamivudine dan IFN)
 KHS – HVB

Tujuan Anti virus
 Anti replikasi
 Imunomodulator
 Anti proliferasi
1. Menekan replikasi  menurunkan risiko transmisi
2. Aminotransferase : N
histologis hati : baik
3. Derajat infektivitas virus : 
4. Gejala : - / 
5. Progresivitas dicegah, insidens  KHS  survival baik

Indikasi terapi antivirus
 HBV kronik, SGOT/ SGPT   1,5 x N
 HBsAg (+)
 HBV DNA (+)

 Keberhasilan kombinasi IFN + lamivudine :
 Hanya 25 – 40% respons jangka panjang
 Terapi berhenti  HBsAg dan HBV – DNA muncul kembali


 Faktor prediktor keberhasilan terapi :
1. SGOT/SGPT  > 1,5 x N
Kadar HBV DNA serum rendah
2. Riw hepatitis B akut, transmisi non-vertikal
3. Lama sakit : relatif pendek
4. P.A hati : hepatitis kronik aktif, sirosis (-)
5. Anti HIV dan HDV (-)
6. ♀ terinfeksi masa dewasa

 KHS – HVB :
 Jarang terjadi pada anak, kecuali daerah endemis
 Bedah  reseksi tumor, lobektomi
 Embolisasi (tumor luas) : 1 lobus hati
 Transplantasi hati
 Chemotherapy : tidak responsif

Hepatitis C
Masih merupakan masalah serius
 Anak : - faktor risiko belum
- insidens infeksi VHC jelas
 Faktor risiko tinggi ditemukan pada transfusi berulang darah/ produk darah
 Infeksi akut VHC 
 85% menjadi hepatitis kronis
 20% menjadi sirosis dan KHS (setelah 3 dekade)
 Aysmptomatic  diagnosis dari pemeriksaan awal lab dan uji serologis
 Struktur genom VHC sangat heterogen, mudah mutasi :
 Respons terapi antivirus kurang baik
 Sulit dibuat vaksin
 Terapi antivirus : keberhasilan < hepatitis B Angka relaps >
 Upaya preventif : uji tapis darah donor
 Ibu pengidap VHC  pantau bayi sampai 12 bulan  periksa anti VHC > 12 bulan (transfer pasif antibodi maternal)

Virologi
 Genom virus hepatitis C ditemukan tahun 1989 (Choo,cs)
 Famili Flaviviridae
 Struktur genom : heterogen
 Golongan virus : genotipe - 6
subtipe - > 50
quasispecies

Cara Penularan
 Parenteral  80% hepatitis kronis
 Transfusi berulang/ donor multipel
 Hemodialisis
 Kontak personal  prevalensi ± 8 – 15%
 Perinatal (vertikal) : jarang ± 9%
 Transplantasi organ

Manifestasi dan Perjalanan Penyakit
 Klinis : sangat bervariasi, tidak spesifik
 Anak : asymptomatic
 Ko-infeksi hepatitis B  gejala lebih berat


Sirosis KHS
Berat Stadium Akhir
Infeksi VHC Kronik penyakit hati
85%
Infeksi VHC Akut Hepatitis Kronis
Sedang   ringan
Sembuh 15%



Hepatitis C Akut (Gambar 4)

 Masa inkubasi : ± 7 minggu (3 – 20 minggu)
 Diagnosis pasti dengan uji serologis anti VHC
 Gejala klinis (4 – 12%) : malaise, nausea, nyeri perut kuadran kanan atas, ikterus, urine tua
 RNA VHC (+) : 1 – 2 minggu setelah terpapar
 ALT  + gejala klinis : setelah beberapa minggu
 Histopatologi : sel hati bengkak, nekrosis, infiltrasi sel mononuklear, kolestasis

Hepatitis C Kronis (Gambar 5)
 Klinis : tidak spesifik, sering asymptomatic
 Mutasi virus  beb.quasispecies pd 1 individu  VHC melindungi diri dari sistem imun
 Histopatologi : 3 bentuk (aktif, persisten, lobuler)
 Biopsi hati : nilai berat kerusakan hati  prediksi progresivitas penyakit (nekrosis “piece meal”, nekrosis lobuler)
Infeksi Fulminant
 Disebabkan karena respons imun thdp hepatosit  lisis sel  enzim transaminase keluar secara masif


Carcinoma Hepatoseluler
 Anti VHC 
 RNA VHC  : serum, hati, jaringan tumor
 Hepatitis C + Ko-infeksi VHB  risiko KHS besar


Autoimmune Hepatitis (AIH)
 Jarang terjadi pada anak-anak
 Ada 2 tipe : tipe 2 a dan tipe 2 b







Diagnosis Hepatitis C
 Pemeriksaan lab
 Uji serologi : antibodi VHC
 Uji molekuler : genom RNA VHC
 Uji Serologi
 Anti VHC : infeksi lampau maupun sekarang
 Cara kerja : - EIA ( Enzyme Immuno-Assay)  3 generasi
- RIBA (Recombinant Immunoblot Assay)  tes konfirmasi (lebih spesifik)

EIA – 1 Serokonversi 16 minggu
Sensitivitas 70 – 80%
EIA – 2 Serokonversi 10 minggu
Sensitivitas 92 – 95%
EIA – 3 Serokonversi 2 – 3 minggu
Sensitivitas 97%

Dipstick Entebe
 Produksi lab hepatika mataram
 Menemukan : core anti VHC
 Waktu pemeriksaan : 60 menit
 Relatif murah
 Sensitivitas : cukup tinggi

Uji molekuler
 PCR (Polymerase Chain Reaction)
 Dilakukan setelah 1 – 3 minggu inokulasi virus
Preventif Umum
 Mencegah transmisi  hepatitis B
 Uji tapis (screening) donor darah
 Uji tapis (screening) kelompok risiko tinggi
Preventif Khusus
 Pemeriksaan anti VHC  Hepatitis B
 Ibu pengidap HVC  5% bayi terinfeksi
Transfer pasif sampai umur 12 bulan
ASI : tetap diberikan
 Vaksin HVC  belum ada karena sulit dibuat (laju mutasi tinggi)
 Upaya kuratif umum : suportif, pola asuh sehat, imunisasi (walaupun menderita hepatitis)
 Upaya kuratif khusus : terapi anti-virus (IFN dan Ribavirin)

Hepatitis C akut
 Asymptomatic
 Imunodiagnosis (-) : sembuh/ kebal
 Gejala akut  kronis
 Terapi anti – virus : mencegah kronisitas, kerusakan hati

Hepatitis C kronis
  hepatitis B
 Setiap 6 bulan : anti HVC
Masih   SGOT/SGPT, USG hati, RNA-HVC (ideal)
 SGOT/SGPT > 1.5 x N, 3x interval 2 bulan
 Biopsi hati  terapi antivirus ?
 Respons terapi ?
ulang biopsi hati dan RNA-HVC
InDIkAsi TerApI
 Diagnosis pasti 
 Akut : setelah 2 bulan anti HCV masih  dan SGOT/SGPT 
 Kronik :  SGOT/SGPT > 6 bulan
Keberhasilan Terapi Kombinasi (IFN + Ribavirin)
 Sangat rendah
 Respons jangka panjang : 10 – 25%
 Terapi berhenti  RNA – HCV muncul lagi, oleh karena :
 Kecepatan mutasi virus tinggi
 Efek resistensi terhadap pengobatan
Faktor Prediksi Respons Terapi
 Gejala hepatitis ringan – sedang  lebih baik daripada asymptomatik atau sirosis
Faktor Prediksi Gagal Terapi
 Kadar viremia tinggi
 Gangguan sistem imun (HIV , keganasan)
 Penumpukan besi dalam hati (hepatitis kronis)

Hepatitis Akut





































KOLESTASIS

Definisi
 Gangguan sekresi dan atau aliran empedu ( 3 bulan pertama)
 Penumpukan bahan-bahan yang harus diekskresi oleh hati (bilirubin, asam empedu, kolesterol)
 Regurgitasi bahan-bahan tersebut ke plasma
Klinis
 Sindrom kolestatik yaitu : ikterus, urin berwarna tua, tinja dempul (menetap/ fluktuatif)
Laboratorium
 Terjadi peningkatan kadar :
 Bilirubin direk (conjugated) : > 1,5 mg/dl, > 20% bilirubin total
 ∂ - GT dan alkali fosfatase
 Kolesterol
Patologi
 Pelebaran kanalikuli biliaris -  empedu
 Bile lakes  nekrosis hepatosit
 Angka kejadian  1 : 2.500 – 10.000 kelahiran; 20 – 30% atresia bilier
 Kolestasis merupakan keadaan patologis
 Bilirubin direk
 Empedu  hidrofobik ; hepatotoksik














Metabolisme bilirubin


Hemoglobin

Heme
 Hemoksigenase
Biliverdin
 Biliverdin - reductase
Bilirubin indirek (bebas)  Lipofilik
 kompleks bilirubin - albumin
Ambilan : protein - y ; protein – z
Konjugasi (glukuronil transferase)

Bilirubin direk (conjugated)  Hidrofilik


 Hidrolisis Bakteri

Bilirubin :
Sterkobilin
Urobilinogen


Patogenesis Kolestasis
 Kelainan terjadi pada :
1. Membran sel hati  ambilan asam empedu 
 Gangguan pada enzim Na+ - K+ - ATPase  transporter
 Misalnya : estrogen, endotoksin
2. Di dalam sel hati
 Gangguan transpor garam empedu di dalam sel hati
 Gangguan sekresi garam empedu ke kanalikulus biliaris
 Misalnya : toksin, obat-obatan
3. Saluran empedu intrahepatik
 Proses metabolisme garam empedu yang abnormal
 Gangguan kontraksi kanalikulus biliaris
4. Saluran empedu ekstrahepatik
 Sumbatan, infeksi

 Kolestasis terbagi menjadi :
- kolestasis intrahepatik
- kolestasis ekstrahepatik

Kolestasis Intrahepatik
A. Idiopatik
1. Hepatitis neonatal idiopatik
2. Lain-lain : Sindrom Zellweger
B. Anatomik
1. Hepatik fibrosis kongenital/ penyakit polikistik infantil
2. Penyakit Caroli
C. Kelainan Metabolik
1. Kelainan metabolisme asam amino, lipid, KH, asam empedu
2. Penyakit metabolik lain : def α1 – antitripsin, hipotiroid, hipopituitarisme
D. Infeksi
1. Hepatitis virus A, B, C
2. TORCH, reovirus, dll
E. Genetik/ kromosomal
1. Sindrom Alagile
2. Sindrom Down, Trisomi E
F. Lain-lain
Nutrisi parenteral total, histiositosis x, renjatan, obstruksi intestinal, sindrom polisplenia, lupus neonatal

Kolestasis Ekstrahepatik
 Atresia bilier
 Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier
 Massa (kista, neoplasma, batu)
 Inspissated bile syndrome , dll


Gejala klinis
Retensi/ regurgitasi
 Empedu – gatal, toksik
 Bilirubin – ikterus
 Hiperkolesterolemia  xantomatosis
 Trace element – toksik (tembaga, dll)
 empedu intraluminal
 Malabsorbsi lemak  malnutrisi
 Malabsorbsi vitamin yang larut dalam lemak
 A – kulit tebal, rabun senja
 D – osteopenia
 E – saraf, otot (degenerasi)
- anemia hemolitik
 K – pembekuan - hipoprotrombinemia
 Diare/ steatorrhoe  kalsium
 Gejala-gejala ini pada akhirnya akan menimbulkan penyakit hati progresif (sirosis bilier) yang berakibat terjadi :
1. Hipertensi porta (hipersplenisme, ascites, varises  perdarahan)
2. Gagal hati

Pemeriksaan Penunjang
 Darah
 Uji fungsi hati :
1. Kemampuan transpor organik anion : bilirubin
2. kemampuan sintesis :
i. Protein : albumin, PT, PTT
ii. Kolesterol
3. Kerusakan sel hati
i. Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT)
ii. Enzim kolestatik : GGT, alkali fosfatase
 Uji serologi :  intrahepatik kolestasis
1. Hepatitis virus B, (C)  bayi dan ibu
2. TORCH
 Lain-lain (sesuai indikasi)
 Urin
 Bilirubin – urobilinogen
 Tinja
 Tinja 3 porsi
I. 0600 - 1400
II. 1400 - 2200
III. 2200 - 0600
Bila tinja pucat fluktuatif  intrahepatik
Bila tinja pucat menetap  ekstrahepatik (atresia bilier)
 Sterkobilin


Pemeriksaan Radiologik
 USG perut, berlangsung dalam 2 fase
Puasa  1 – 2 jam setelah minum/ makan
 minimal 4 jam
 Skintigrafi (isotop Tc-DISIDA)  Tc- BRIDA
 Kolangiografi (intraoperatif)


Sirosis/ hipertensi porta :
 USG Doppler
 Splenoportografi
Biopsi Hati
 Intrahepatik  Giant Cell Transformation
 Ekstrahepatik  dilatasi duktulus biliaris
(atresia bilier)  proliferasi duktulus

4 Kriteria Kolestasis

Kriteria Ekstrahepatik Intrahepatik
Warna tinja
pucat
kuning
79 %
21%
26%
74%
Berat lahir (g) 3226 ± 45 2678 ± 65
Usia saat tinja dempul (hari) 16 ± 1,5
± 2 minggu 30 ± 2
± 1 bulan
Gambaran hati
- Normal
- Hepatomegali
 Konsistensi normal
 Konsistensi padat
 Konsistensi keras
13 %

12
63
24
47 %

35
47
6

Data Awal Laboratorium

Ekstrahepatik Intrahepatik
Bilirubin Direk (mg/dL) 6,2 ± 2,6 8,0 ± 6,8
SGOT < 5 x N > 10 x N /
> 800 U/I
SGPT < 5 x N > 10 x N /
> 800 U/I
GGT > 5 x N/
> 600 U/I < 5 x N/ N Dasar Terapeutik Kolestasis 1. Terapi etiologik  Operatif – ekstrahepatik  portoenterostomi kasai (umur < 6 – 8 minggu)  Non operatif – intrahepatik (medikamentosa) 2. Stimulasi aliran empedu  Fenobarbital  Enzim glukuronil transferase  Enzim sitokrom P450 induksi  Enzim Na+K+ATPase 3 – 10 mg/ kgBB/ hr ; 2 dd  Ursodeoksikolat  10 – 30 mg/ kgBB/ hr  Competitive binding empedu toksik  Bile flow inducer  Suplemen empedu  Hepatoprotector  Kolestiramin  0,25 – 0,5 g/ kgBB/ hr  Menyerap empedu toksik  Menghilangkan gatal  Rifampisin  10 mg/ kgBB/ hr   aktivitas mikrosom  Menghambat ambilan empedu 3. Terapi suportif  Terapi nutrisi  MCT  Vitamin ADEK  A 5.000 – 25.000 U/ hr  D3 0,05 – 0,2 μg/ kgBB/ hr  E 25 – 50 IU/ kgBB/ hr  K1 2,5 – 5 mg/ 2 – 7 x/ mig  Mineral dan trace element  Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe 4. Terapi komplikasi  Hiperlipidemia/ xantelasma : kolestipol  Gagal hati : transplantasi Kesimpulan 1. Mengenal dini kolsetasis  Ikterus  Urin gelap  Tinja dempul 2. Membedakan ekstrahepatik – intrahepatik  Anamnesis perinatal  Warna tinja  Laboratorium 3. Intervensi dini  Terapi etiologik 4. Terapi suportif  Terapi nutrisi  Terapi simtomatik Infeksi Virus Dengue  Mild Undifferentiated Febrile Illness  Demam Dengue (DD) – belum ada perdarahan  Demam Berdarah Dengue (DBD) – sudah ada perdarahan di bawah kulit (epistaksis, petechiae)  Demam Berdarah Dengue + Syok (SSD) Spektrum Klinik Asymptomatic Symptomatic (Silent Dengue Infection) Demam Berdarah Dengue (DBD) Demam (Kausa?) Demam Dengue Perembesan plasma (Sindrom Penyakit Virus) (DD) Undiff. Febrile Illness Syok (-) Syok  (SSD) Perdarahan (-) Perdarahan  DD DBD Epidemiologi  Indonesia : sejak abad ke 18  David Bylon (Belanda)  Penyakit demam 5 hari = Demam Sendi gejala klinik :  demam hilang dalam 5 hari disertai nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala hebat  penyakit ringan, kematian (-)  Sejak tahun 1968 : Surabaya, Jakarta  kematian    dan penyebaran DBD  faktor-faktor : 1. Pertumbuhan penduduk 2. Urbanisasi (tidak terencana/ terkontrol) 3. Daerah endemik  kontrol terhadap nyamuk (-)/ tak efektif 4.  sarana transportasi (Mobilitas )  Faktor-faktor morbiditas/ mortalitas :  Status imunologis pejamu (host)  Kepadatan vektor nyamuk  Transmisi virus dengue  Keganasan virus  Kondisi geografis  Incidens Rate  : 0,005/ 100 penduduk (1968) 6 – 27/ 100 penduduk (tahun terakhir)  Suhu panas (28 - 32°C) serta kelembaban tinggi membuat nyamuk tahan hidup dalam jangka waktu yang lama  Penyakit menular dan dapat menimbulkan wabah  harus dilaporkan segera dalam waktu < 24 jam (sesuai dengan UU No. 4 th 1984, PERMENKES no 560 th 8.) VIRUS DENGUE  Grup B Arthropod Borne Virus (Arboviruses)  genus flavivirus, famili flaviviridae  4 jenis serotipe : Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 (sirkulasi sepanjang tahun) Bila sudah terkena serotipe yang satu lalu misalnya orangnya sakit lagi berarti karena serotipe yang lain  karena bila sudah kena terhadap serotipe tertentu otomatis menjadi kebal terhadap serotipe yang terkena Cara Penularan  3 faktor : manusia, virus, vektor perantara  Nyamuk Aedes aegypti  langsung : dari orang mengalami viremia  tak langsung : setelah masa inkubasi dalam tubuh 8 – 10 hari (Extrinsic Incubation Period)  infektif : selama hidupnya  Masa inkubasi pada manusia : 4 – 6 hari (Intrinsic Incubation Period)  penularan : keadaan viremia (3 – 5 hari) Patogenesis  Ada 2 teori  hipotesis :  Infeksi sekunder – secondary heterologous infection  Immune enhancement  The Second Heterologous = The Sequential Infection  DBD terjadi setelah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi kedua dengan serotipe lain  setelah 6 bulan – 5 tahun  Kompleks antigen – antibodi  aktivasi komplemen  anafilatoksin C3a, C5a   permeabilitas kapiler  kebocoran plasma (plasma leakage) Antigen – antibodi = IgG spesifik Anafilatoksin = mediator  Immune Enhancement a. Monosit Makrofag sel fagosit mononuklear Histiosit  infeksi virus dengue primer Sel Kupffer b. Antibodi non neutralizing : sebagai reseptor spesifik permukaan sel fagosit mononuklear  virus dengue melekat c. Replikasi virus dalam sel fagosit d. Sel monosit mengandung kompleks imun  menyebar ke usus, hati, limpa, sumsum tulang e. Sel monosit teraktivasi  interaksi dengan sistem humoral dan sistem komplemen  mediator lepas (zat anafilatoksin)   permeabilitas kapiler  perembesan plasma dari intravaskuler ke ekstravaskuler (plasma leakage), hipovolemia dan syok Mediator  agregasi trombosit, aktivasi sistem koagulasi (koagulopati)  perdarahan hebat Spektrum Klinis  Demam Dengue (DD)  Demam akut : 2 – 7 hari  Dengan  2 manifestasi : nyeri kepala retro-orbital, mialgia, ruam kulit, perdarahan, leukopenia  Demam Berdarah Dengue (DBD)  Awal perjalanan penyakit  DD  Cenderung perdarahan dengan  1 manifestasi :  Uji tourniquet   Petechiae, echimosis atau purpura  Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)  Hematemesis atau melena  Trombositopenia (< 100.000/ mm3)  Hemokonsentrasi dengan  1 manifestasi :   Ht > 20% standar (sesuai umur, jenis kelamin)
  Ht  20% setelah pengobatan cairan
 Perembesan plasma  efusi pleura, ascites

Sindrom Shock Dengue (SSD)
 Kriteria SDA + manifestasi gagal sirkulasi
 Nadi lemah, cepat, tekanan nadi  (< 20 mmHg), hipotensi, kulit dingin/ lembab, gelisah Perjalanan Penyakit DD/ DBD  Sulit diramalkan  Fase demam : 2 – 7 hari  Fase kritis : 2 – 3 hari  suhu , risiko SSD   Perdarahan, shock  segera pengobatan cepat/ tepat  Pengobatan adekuat  menurunkan angka kematian  Patofisiologi :  Gangguan hemostasis perembesan   permeabilitas vaskuler plasma  Gambaran klinis DBD : diawali demam tinggi mendadak, diatesis hemoragik (terutama kulit), hepatomegali, gangguan sirkulasi (kasus berat  syok)  Prognosis DBD : tergantung saat diagnosis perembesan plasma ( trombosit,  Ht) Derajat Penyakit DD/ DBD Klasifikasi Derajat untuk Penatalaksanaan DD/DBD Derajat Gejala Keterangan DD Demam +  1 gejala : Nyeri kepala, nyeri retro-orbita, mialgia, arthralgia Rawat jalan DBD I Gejala tersebut di atas + uji tourniquet  Observasi rawat Puskesmas/ RS tipe D/C DBD II/ III Gejala tersebut di atas + perdarahan spontan Rawat inap di Puskesmas/ RS tipe D/C DBD IV Syok berat, tekanan darah + nadi tak terukur Rawat RS tipe B/A Diagnosis  Demam Dengue (DD)  Masa inkubasi : 4 – 6 hari (rentang : 3 - 14 hari)  Gejala :  Prodromal : nyeri kepala, tulang belakang, rasa lelah  Khas : naiknya suhu mendadak (menggigil, sakit kepala)  Flushed face (muka merah)  Dalam 24 jam : nyeri belakang mata, fotofobia, nyeri otot/ sendi  Lain-lain : anorexia, konstipasi, nyeri perut/ kolik, nyeri tenggorok, depresi (menetap beberapa hari)  Demam : 39° - 40°C  Awal  ruam muka, leher, dada  urtikaria  Akhir fase demam/ awal suhu turun  ruam jadi makulopapular, petechiae tangan dan kaki, gatal  Perdarahan kulit  uji tourniquet  dengan/ tanpa petechiae (trombosit N, faktor pembekuan N)  Manifestasi klinis DD  penyakit virus, bakteri  Diagnosis : isolasi virus/ serologis  Demam Berdarah Dengue (DBD)  Patofisiologis : kelainan hemostasis dan perembesan plasma  trombositopenia,  Ht  Gejala :  khas  DD  tidak khas : anorexia, muntah, sakit kepala, nyeri otot/ sendi, rasa tak enak daerah epigastrium, nyeri kuadran atas kanan, nyeri perut  4 gejala utama DBD : 1. Demam  Mendadak  terus menerus : 2 – 7 hari   cepat Pada suhu 40°C dapat terjadi kejang demam  Akhir fase demam = fase kritis  awal penyembuhan/ awal fase syok 2. Tanda perdarahan  Penyebab : vasculopathy, trombositopenia, gangguan fungsi trombosit, DIC  Jenis perdarahan :  Kulit  uji tourniquet – rumple leede = uji bendung    fragilitas kapiler  Penyakit virus (campak, demam chikungunya)  Infeksi bakteri (tifus abdominalis)  Awal penyakit : ± 70% uji tourniquet    2,8 cm (1 inch) : > 10 – 20 petechiae (bagian volar lipatan siku/ fossa cubiti)
3. Hepatomegali
 Dapat diraba (just palpable) –> 2 – 4 cm bawah arcus aorta
 Nyeri tekan, kadang-kadang ikterus
4. Syok (kegagalan sirkulasi)
 Kasus ringan sedang : demam , gejala klinis hilang  berkeringat, perubahan denyut nadi dan tekanan darah, akral (ujung) ektremitas dingin, kongesti kulit.
Beri IVFD  sembuh spontan
 Kasus berat : kulit dingin/ lembab, sianosis sekitar mulut, gelisah, nadi cepat/ lemah/ kecil ( tak teraba), tekanan nadi  ( 20 mmHg)
 Fase kritis = syok berat (profound shock) : nadi, tekanan darah tak dapat diukur lagi
 Meninggal dalam 12 – 24 jam/ sembuh cepat setelah IVFD
 Komplikasi :
 Asidosis metabolik prognosis
 Perdarahan saluran cerna buruk
 Perdarahan intraserebral  kejang, koma
 Ensefalopati
 Penyembuhan : sinus bradikardi, denyut nadi tak teratur (aritmia), ruam petechiae daerah distal (kaki, tangan, kadang-kadang muka)
 Jumlah leukosit
 Normal/  (neutrofil)
 Akhir fase demam : leukosit dan neutrofil , limfosit relatif 
  limfosit plasma biru > 15% (pewarnaan : Maygrunwald, Giemsa, Wright)
 Trombositopenia
  < 100.000/ mm3 atau < 1 – 2 trombosit/ LPB (pemeriksaan 10 LPB)  Antara hari ke 3 – 7  Sebelum suhu , sebelum  Ht  Kadar hematokrit    hemokonsentrasi (  20%)  Misalnya : 35% menjadi 42%  Pemeriksaan lab lain :  Albumin  : sementara  Eritrosit dalam tinja : selalu   faktor koagulasi  Disfungsi hati   vitamin K, protrombin  PT, PTT   serum komplemen  Hidroproteinemia, hiponatremia, SGOT   Asidosis metabolik, ureum   Pemeriksaaan radiologis :  X – foto thorax : efusi pleura terutama hemitoraks kanan (foto dalam posisi lateral dekubitus kanan  tidur sisi badan kanan)  USG : efusi pleura, ascites Kriteria Diagnosis DBD berdasarkan WHO 1986 terbagi secara klinis dan secara lab  Kriteria klinis a. Demam tinggi : mendadak, tanpa sebab jelas, terus menerus 2 – 7 hari b. Manifestasi perdarahan : uji tourniquet , petechiae, echimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis/ melena c. Hepatomegali d. Syok : nadi cepat, lemah, tekanan nadi , hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, gelisah  Kriteria laboratoris e. Trombositopenia :  100.000/ mm3 f. Hemokonsentrasi :  Ht  20% Diagnosis klinis DBD :  2 kriteria klinis pertama  2 kriteria laboratoris Memperkuat diagnosis :  Efusi pleura  Hipoalbuminemia Klasifikasi DBD dalam 4 derajat (WHO, 1975)  Derajat I : demam, gejala tak khas, uji tourniquet   Derajat II : seperti I, perdarahan spontan kulit, perdarahan lain  Derajat III : kegagalan sirkulasi  nadi cepat, lembut,  tekanan nadi ( 20 mmHg), hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin/ lembab, anak gelisah  Derajat IV : syok berat (profound shoch)  nadi tak teraba, tensi tak terukur Diagnosis Laboratorium  Isolasi virus  Deteksi :  antigen virus – RNA dalam serum/ jaringan tubuh manusia/ nyamuk – PCR  antibodi spesifik dalam serum Diagnosis Serologis 1. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test)  baku emas  Paling sering dipakai  Sensitif, tidak spesifik  tipe virus ?  Antibodi Hi tahan dalam tubuh > 48 tahun
 Diagnosis : titer konvalesens 4x titer akut (>1280)
2. Uji komplemen fiksasi (CF test)
 Jarang untuk uji diagnosis rutin
 Prosedur pemeriksaan sulit
 Bertahan 2 – 3 tahun
3. Uji netralisasi (NT)
 Paling spesifik dan sensitif
 Bertahan > 48 tahun
 Prosedur pemeriksaan rumit, tidak rutin
4. IgM ELISA
5. IgG ELISA

Dianosis Banding
 Demam fase akut : infeksi virus, bakteri
 Hari-hari pertama : morbili, ITP disertai demam
 Demam hari ke 3 – 4 : DBD (perdarahan, hepatomegali)
 Sepsis  syok DBD

Komplikasi tidak lazim/ Unusual Manifestation
 Ensefalopati Dengue
 Akibat dari :
o Syok berkepanjangan + perdarahan
o Gangguan metabolisme : hipoksemia, hiponatremi
o Trombosis permbuluh darah otak (DIC)
 Atasi syok  nilai kesadaran
 kesadaran masih   LP (hati-hati trombosit < 50.000/μL darah)  Lab :  SGOT/ SGPT , PT/ PTT >, glukosa darah , alkalosis, hiponatremi, amoniak darah
 Kelainan Ginjal
 Fase terminal, syok tak teratasi
 Diuresis  > 1 ml/ kgBB/ jam
 Oedem Paru
 Pemberian cairan >>

Tatalaksana
Suportif : mengatasi kehilangan cairan plasma
 Demam Dengue
 Dpt berobat jalan, tak perlu dirawat
 Fase demam  tirah baring
 Antipiretik, kompres hangat
  suhu < 39°C : parasetamol (KI salisilat)  Cairan dan elektrolit : per oral  2 hari  Monitor : suhu, trombosit, Ht  sampai normal  Suhu   penyembuhan  Demam Berdarah Dengue Gambaran klinis sangat khas  Demam tinggi mendadak  Diatesis hemorhagik  Hepatomegali  Kegagalan sirkulasi Derajat I dan II  IVFD 12 – 24 jam Fase demam  Antipiretik  parasetamol : mempertahankan suhu < 39°C  Dosis : 10 – 15 mg/kgBB/x Umur (tahun) Parasetamol Dosis (mg) Tiap kali pemberian tablet 1 tablet = 500 mg < 1 tahun 60 ⅛ 1 – 3 60 – 125 ⅛ – ¼ 4 – 6 125 – 250 ¼ - ½ 6 – 12 250 – 500 ½ - 1  Demam tinggi - rasa haus  Anorexia, muntah - dehidrasi  Minum 50 ml/ kgBB dalam 4 – 6 jam pertama  Dehidrasi diatasi  Cairan rumatan 80 – 100 ml/ kgBB/ 24 jam  Kejang demam  tambah antikonvulsif Penggantian volume plasma DBD :  Fase  suhu (afebris/ kritis/ syok)  perembesan plasma  Awal penyakit : 2 – 3 jam pertama hitung kebutuhan  Kasus syok : 30 – 60 menit cairan  24 – 48 jam berikutnya: sesuai dengan tanda vital, Ht, jumlah volume urine  Kebutuhan cairan : jumlah cairan rumatan + 5 – 8%  IVFD pada : 1. Anak terus muntah, tak mau minum, demam tinggi 2. Nilai Ht  Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang Defisit 5 – 8% Berat Waktu masuk (kg) Jumlah Cairan ml/kgBB/hari < 7 220 7 – 11 165 12 – 18 132 > 18 88


Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan
(kg) Jumlah Cairan
(ml)/ 24 jam
10 100 per kgBB
10 – 20 1000 + 50 x kgBB
> 20 1500 + 20 x kgBB

Ht   perembesan berhenti IVFD terus diberikan
Fase konvalesens  reabsorbsi cairan ekstravaskuler

Edema paru dan distres pernapasan

Jenis Cairan (Rekomendasi WHO)
 Kristaloid
 Larutan Ringer Laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/ RL)
 Larutan Ringer Asetat (RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/ RA)
 Larutan NaCl 0,9% (garam faali = GF) atau dekstrose 5% dlm lar garam faali (D5/ GF)
 Koloid
 Dekstran 40
 Plasma





Sindrom Syok Dengue
 Syok = kegawatan  pengobatan : cairan pengganti
 Penggantian volume plasma segera (bagan 5)
Awal : IVFD kristaloid 20 ml/kgBB tetesan cepat (bolus selama 30 menit)

Shock belum teratasi/ klinis memburuk  koloid 10 – 20 ml/ kgBB/ jam (max 30 ml/kgBB)

Perbaikan

Ganti dengan kristaloid 20 ml/ kgBB
 Syok menetap, Ht   perdarahan ?  transfusi darah segar
 Ht tetap tinggi  darah volume kecil (10 ml/kgBB/ jam)
 Perdarahan masif  darah 20 ml/ kgBB
 Kadar hematokrit  memantau penggantian plasma
 Tanda vital baik, Ht   IVFD tetap, tetesan  10 ml/ kgBB/ jam
 Ht  (± 40%)  IVFD stop
 Urin 2 ml/ kgBB/ jam  sirkulasi baik
 Syok teratasi 48 jam  cairan tak perlu lagi
 Tetap IVFD + reabsorbsi dari ekstravaskuler  hipervolemia  udem paru, gagal jantung

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit
 Pemeriksaan : - analisis gas darah  asidosis metabolik
- kadar elektrolit  hiponatremia
 Asidosis tak dikoreksi
 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
 Penggantian secepatnya cairan plasma perdarahan akibat DIC tidak terjadi
Koreksi asidosis (NaBikarbonas) (jadi heparin tidak perlu)

Sedatif
 Perfusi jaringan kurang baik  gelisah
 Kloral hidrat oral/ rektal, dosis 12,5 – 50 mg/ kgBB (max 1 gram)
 Pemberian oksigen
Semua pasien syok  O2 2 liter/ menit (pakai masker)

Transfusi darah
 Pemeriksaan golongan darah + cross matching : setiap syok
 Darah segar   konsentrasi eritrosit
 Plasma segar DIC dengan perdarahan
Trombosit suspensi masif
 Syok berat + DIC  periksa : PT, PTT, FDP (Fibrinogen Degradation Product)  deteksi terjadi DIC

KELAINAN GINJAL
 Diuresis : belum 2 ml/ kgBB/ jam Furosemid
Cairan pengganti cukup 1 mg/kgBB
 Pantau : diuresis, ureum, kreatinin
Pemantauan
 Nadi, tekanan darah, respirasi, suhu setiap 15 – 30 menit
 Ht setiap 4 – 6 jam – klinis stabil
 Catat : jenis cairan, jumlah, tetesan  cukup ?
 Catat : jumlah/ frekuensi diuresis

KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN
 Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
 Nafsu makan baik
 Klinis : baik
 Ht stabil
 3 hari setelah syok tertasi
 Trombosit > 50.000/ μL
 Distress pernapasan (-)

TATALAKSANA ENSEFALOPATI DENGUE
 Syok teratasi  cairan ganti yang tanpa HCO3-
 jumlah cairan 
 Mengurangi udem otak : kortikosteroid (Kontraindikasi : perdarahan saluran cerna)
 Disfungsi hati : vitamin K I.V 3 – 10 mg selama 3 hari
 Kadar gula darah  usahakan > 60 mg%
  tekanan intrakranial :  jumlah cairan ( diuretik ?)
 Koreksi asidosis, elektrolit
 Perawatan jalan napas  O2 adekuat
  produksi amoniak : neomisin, laktulosa
 Mencegah infeksi bakteri sekunder : antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin 100 mg/kgBB/ hari + kloramfenikol 75 mg/kgBB/ hari)
 Tidak diberi antasid, anti emetik  utk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati
 Transfusi darah segar/ komponen darah  bila ada indikasi
 Masa penyembuhan : asam amino rantai pendek






Aspek Preventif dan Kuratif

 Angka kematian perinatal yang tinggi (sosial ekonomi)
 Laporan komite retardasi mental (hipoksia, trauma lahir, infeksi)
 Laporan-laporan survei epidemiologi
 Penelitian fisiologi janin dan neonatus (maturasi, adaptasi, toleransi)
 Kelangsungan hidup BBLR
 Keluarga berencana (kualitas individu baik, kuantitas dibatasi)
 Maturasi : transisi kehidupan intra uterin  ekstra uterin, berhubungan dengan masa gestasi
dibandingkan BB lahir
 Adaptasi : hidup dalam lingkungan baru
 Toleransi : hipoksia, kadar gula darah rendah, perubahan pH darah yang drastis



PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN Janin
I. Periode Mudigah (Trimester I) : embrionik
 Organogenesis
 Gangguan: cacat bawaan, abortus
 Penyakit ibu: Rubella
 Obat Thalidomide  phocomelia, amelia
II. Periode Janin Dini (Trimester II)
 Implantasi belum sempurna
 Akselerasi pertumbuhan  panjang
 Organ mulai berfungsi (masih imatur)
III. Periode Janin Lanjut (Trimester III) - pertumbuhan cepat
 Pertambahan berat maksimal
 Siap hidup di luar uterus
 Bahaya: infeksi, partus prematur, retardasi pertumb intrauterin, asfiksia, kematian janin
 Minggu ke – 1 : jaringan germinal  pembelahan
Minggu ke – 2 : 2 lapis  entoderm + ektoderm
Minggu ke – 3 : lapis ke-3  mesoderm
Minggu ke – 4 : diferensiasi cepat

 Antara 4 – 8 minggu : proses blastulasi + gastrulasi
 Akhir minggu 8 : bentuk manusia (1 gr/ 2,5 cm)
 Umur 12 minggu (trimester I) : 14 gr/ 7,5 cm dan dpt dibedakan antara ♂ dan ♀
 Minggu ke 8-12 : sistem sirkulasi
 Trimester II:  kehamilan 28 minggu
 Pertumbuhan cepat, t.u panjang
 BB  1000 gr/ PB 35 cm
 Timbul berbagai fungsi yang baru
 Trimester III:  ukuran besar
 Penambahan jaringan subkutan + otot

Proses Pertumbuhan
 Perubahan dalam besar, jumlah, ukuran sel, organ maupun individu  aspek 1fisis

Proses Perkembangan
 Perubahan bentuk, fungsi pematangan organ atau individu, perubahan aspek sosial atau emosional akibat pengaruh lingkungan  aspek: fungsi pematangan 2intelektual dan 3emosional organ atau individu


PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Janin/ Neonatus

 Masa Kelahiran : (siap hidup di luar uterus)
 Dampak kelahiran
 Dampak tindakan Bahaya utama :
 Dampak pengobatan - Hipoksia
 Dampak penyakit ibu - Infeksi
 Dampak lingkungan - Trauma lahir

 Masa Neonatus
Masa adaptasi intra uterin  ekstra uterin

 Sistem sirkulasi
 Sistem respirasi
 Sistem saraf
 Sistem metabolisme
 Sistem saluran cerna
 Sistemsalurankemih
Tujuan evaluasi janin
 Tahap pertumbuhan janin  masa gestasi
 Tahap perkembangan janin  genetik
 Kelainan morfologik janin (bentuk dan struktur)
 Kelainan fungsional janin
 Gawat janin  BBLR
 Kelamin janin (setelah minggu ke-20)

Cara – cara EVALUASI JANIN KLINIS dan LABORATORIS

KLINIS LABORATORIS
 Pertambahan berat ibu
 Pertambahan besar uterus
 Pergerakan janin
(melihat dan meraba)

 Denyut Jantung Janin
(N: 120 – 160/ menit) Amniosentesis (analisis Rh)
Amnioskopi transabdominal
(cairan amnion hijau ?)
Sampel darah janin
USG: kelainan morfologik, fungsional  napas
Kardiotakografi (frekuensi denyut jantung)
EKG (denyut jantung)
X-Foto: jarang




Terminologi dalam PERINATOLOGI

1. Masa Perinatal : masa sejak konsepsi s/d 4 minggu sesudah lahir
2. Masa Neonatal : masa sejak lahir s/d 4 minggu sesudah lahir
3. Masa kehamilan : masa sejak konsepsi s/d saat kelahiran dihitung dari HPHT
 Cukup bulan = Term : masa gestasi 37 minggu sampai 42 minggu (259 – 293) hari
 Bayi Cukup Bulan (BCB) : bayi dengan masa gestasi 37 – 42 minggu
 Kurang bulan = Preterm : masa gestasi kurang dari 37 minggu (kurang dari 259 hari)
 Berat lahir = Birthweight
Berat badan neonatus pada saat kelahiran ditimbang dalam waktu 1 jam sesudah lahir
 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) = Low Birth Weight Infant
Bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram
 Bayi Berat Lahir Cukup (BBLC)
Bayi dengan berat lahir  2500 gram
 Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) = Very Low Birth Weight Infant
Bayi dengan berat lahir 1000 sampai 1500 gram
 Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) = Extremely Very Low Birth Weight Infant
Bayi lahir hidup dengan berat lahir kurang dari 1000 gram

Masa PERINATAL
 Masa percepatan pertumbuhan otak (trimester terakhir s/d 6 bulan pasca persalinan)  modal dasar perkembangan kognitif, psikomotor dan afektif

KEMATIAN Janin
 Kematian sebelum terjadinya pengeluaran yang lengkap hasil konsepsi dari ibunya tanpa memandang masa kehamilan
 Kematian itu ditandai dengan tidak adanya usaha pernapasan atau menunjukkan tanda-tanda kehidupan yang lain seperti pulsasi jantung, pulsasi tali pusat atau pergerakan yang jelas otot-otot (voluntary muscles)



Lahir MATI (Still Birth)
 Kelahiran hasil konsepsi dalam keadaan mati yang telah mencapai umur kehamilan 28 minggu atau berat lahir sekurang-kurangnya 1000 gram
Lahir HIDUP
 Adalah pengeluaran lengkap suatu hasil konsepsi, tanpa memandang masa kehamilannya, yang setelah terpisah dari ibunya bernapas atau menunjukkan tanda-tanda kehidupan seperti pulsasi jantung, pulsasi tali pusat atau pergerakan otot sebelum atau sesudah tali pusat dipotong

Kematian NEONATAL DINI (Early Neonatal Death)
 Kematian bayi pada 7 hari pertama sesudah lahir
Kematian PERINATAL
 Kematian pada masa kehamialn 28 minggu sampai 7 hari sesudah lahir
ANGKA KEMATIAN Perinatal (Perinatal Mortality Rate)
 Jumlah kematian pada masa perinatal dikalikan seribu kemudian dibagi jumlah bayi lahir hidup dan lahir mati disesuaikan dengan definisi terakhir

ADAPTASI Neonatal
 Pengertian: proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus  kehidupan di luar uterus
 Kemampuan adaptasi ini disebut homeostasis
 Bila terdapat maladaptasi bayi akan sakit
Homeostasis
 Kemampuan mempertahankan fungsi-fungsi untuk “survival”
 Dinamis
 Dipengaruhi tahap perkembangan
Adaptasi NEONATAL
* Adaptasi SIRKULASI *
 Homeostasis neonatus ditentukan oleh 2 faktor utama :
 Maturitas (masa gestasi)
 Status gizi (berat badan waktu lahir)
ADAPTASI NEONATAL
* Adaptasi sirkulasi *


Janin Neonatus
Sirkulasi paru Belum berkembang dan tidak aktif Segera aktif dan berkembang
Foramen ovale Membuka Menutup (jam-jam pertama)
Duktus Arteriosus Bottali Masih terbuka Menutup (hari pertama)
Duktus Venosus Arantii
(dari v.umbilikalis) Masih terbuka Menutup
Sirkulasi besar Aktif
Resistensi perifer
Kurang Lebih aktif
Resistensi perifer
Bertambah

Stabilisasi sesudah Lahir
 Masa gestasi cukup, janin jadi matur
 Persiapan janin dan ibu/ jalan lahir
 Lahir  pernapasan pertama
 rangsangan kimia (hipoksia sementara)
 rangsangan mekanik (kompresi toraks)
 rangsangan termik (perubahan suhu  reseptor kulit  pusat pernapasan otak)
 Adaptasi respirasi, sirkulasi, metabolisme SSP, saluran cerna dst
 Dapat hidup di luar uterus

ADAPTASI NEONATAL
* Saluran Cerna *

Janin Neonatus
Absorpsi nutrien Belum aktif Aktif
Kolonisasi kuman Belum Segera
Feses Mekonium Mekonium (10 jam pertama)
Feses biasa (4 hari)
Enzim Belum aktif
Kemampuan tergantung maturasi aktif

* Sistem yang Beradaptasi *
 Adaptasi terjadi pada semua sistem
 Adaptasi segera pada sistem
 Sirkulasi
 Respirasi
 Saluran cerna
 Metabolisme
 Sistem Saraf Pusat
 Neonatus lebih bulan besar untuk masa kehamilan  NLB – BMK
Penilaian APGAR
(Skor APGAR)

Kriteria Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Usaha napas
(Respiratory) Tiada Lemah Nangis Keras
Frek jantung per menit
(Pulse) 0 < 100 ≥ 100 Refleks (Grimace) Tak ada Reaksi Lemah (reaksi sedikit) Baik (reaksi melawan) Tonus otot (Activity) Lemas Lumpuh Ekstremitas fleksi (sedikit) Aktif Warna kulit (Appearance) Pucat Kebiruan (Seluruh tubuh) Badan kemerahan Ekstremitas kebiruan Kemerahan (Seluruh tubuh) Nilai APGAR : 0 – 10 Menit ke-1 setelah lahir  adaptasi neonatus 7 – 10 : adaptasi baik 4 – 6 : asfiksia ringan s/d sedang 0 – 3 : asfiksia berat Menit ke-5  untuk evaluasi tindakan resusitasi baik/ adekuat ? - Nilai prognostik - Berhubungan dengan morbiditas neonatus Observasi Selanjutnya  Pernapasan  Melalui hidung  Laju napas 40 – 60 x/ menit  Tipe abdominal atau diafragmatik  Cheyne Stokes (prematur)  Torakal  kelainan paru  (7 – 8 tahun: pernapasan torakal)  Sirkulasi  Nadi  Warna kulit (kemerahan, sianosis ujung-ujung jari)  Ekstremitas (dingin – sepsis)  Kesadaran, refleks, tonus  Gejala-gejala tertentu:  Kejang, ikterus  Muntah, diare  Apnea, gemetar  Pucat (krn anemia), sianosis (masalah jantung)  Tangisan  Nafsu minum  Perdarahan  dll Perawatan Segera (IMMEDIATE CARE)  Pelajari anamnesis (riwayat penyakit keturunan, kehamilan, persalinan)  Menilai skor APGAR  Resusitasi  Rawat tali pusat (1 vena dan 2 arteri)  Identifikasi (nama, tanggal lahir/ jam, jenis kelamin, alamat)  Pemeriksaan fisik (cacat bawaan perlu tindakan segera: atresia ani, atresia esofagus)  Beri vitamin K i.m (1 mg)  Kamar transisi (utk bayi risiko tinggi)  Observasi tanda vital  Tentukan tempat perawatan  Rawat gabung  Rawat khusus  Rawat intensif  Segera operasi RISIKO Tinggi  Neonatus risiko tinggi adalah neonatus yang oleh faktor risiko ibu, kehamilan, kelahiran, tindakan atau keadaannya kemungkinan sakit atau mati lebih tinggi dibanding dengan yang tidak mempunyai faktor-faktor tersebut  Klasifikasi  Bayi normal  BBLR  Bayi sakit  Bayi sakit membutuhkan tunjangan nutrisi metabolik  Bayi sakit membutuhkan pemantauan ketat respirasi dan sirkulasi  Bayi sakit membutuhkan tunjangan ventilasi/ respirasi dan sirkulasi  Lahir gestasi < 37 minggu/ > 42 minggu
 BB < 2500 gr atau > 4000 gr
 Kecil/ besar untuk umur kehamilan
 APGAR 0 – 3 menit ke-1  perlu resusitasi
 Ibu: infeksi, ketuban pecah dini, PJT, umur > 35 tahun untuk anak ke-1, pecandu obat
 Kehamilan ganda
 Lahir SC (Sectio), Hidramnion, plasenta previa
 Arteri umbilikus, cacat bawaan
 Anemia, inkompatibilitas golongan darah
 Gangguan emosi berat ibu waktu hamil
 Hiperemesis gravidarum
 Anestesi umum
Pemberian Makanan/ Minuman
 Pemberian ASI sedini mungkin
 Hindari pemakaian PASI (Pengganti Air Susu Ibu)
 Pemberian PASI hanya bila indikasi medis
 Tidak boleh diberi ASI hanya pada indikasi medis ketat misalnya ibu penderita AIDS dan bayi masih belum ketularan
Perawatan Selanjutnya (“RAWAT GABUNG”)
 Syarat-syarat
1. Skor APGAR ≥ 7
2. Berat lahir ≥ 2000 gram (N: 2500 – 4000 gr)
3. Masa gestasi > 35 minggu
4. Frekuensi napas > 40 s/d 60
5. Frekuensi denyut jantung 100 s/d 140
6. Refleks-refleks baik
7. Suhu > 36.5C s/d 37.5C
8. Tidak ditemukan kelainan

Perawatan Neonatus di BANGSAL
 Pemeriksaan fisis lengkap
 Pemantauan :
1. Kesadaran
2. Pernapasan : frekuensi
3. Warna kulit
4. Aktivitas - posisi (fleksi) & gerakan tungkai & lengan (aktif & simetris)
5. Suhu 36.5C s/d 37.5C (rektum)
6. Cara minum
7. Keluarnya mekonium
8. Keluarnya urin
9. Timbulnya gejala-gejala patologik





(Infant Of Low Birth Weight)

Batasan
 Bayi dengan berat lahir < 2500 gram tanpa memandang masa kehamilannya Klasifikasi  Menurut berat lahir :  Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) : berat lahir 1000 g – 1500 g  Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) : berat lahir < 1000 g  Menurut status gizi :  BBLR SMK = prematuritas murni (< 37 minggu)  BBLR KMK = dismaturitas (IUGR) PJT Etiologi :  Status nutr. ibu buruk  Kehamilan sering  Hipertensi, preeklamsia, anemia  Malaria  Merokok  Penyakit kronis ibu Kendala BBLR  Sebagian besar BBLR adalah BKB (Bayi Kurang Bulan)  Kendala adalah akibat imaturitas  PSE (Perdarahan Sub-Ependimal)  Imaturitas SSP  Refleks-refleks  menelan (< 34 minggu)  Pengaturan suhu  hipotermi  Imaturitas saluran napas  PMH (Penyakit Membran Hialin) o.k defisiensi surfaktan  Displasia Bronkopulmoner o.k ventilasi mekanis + O2 jangka panjang  Imaturitas kardiovaskuler  DAP (PDA- Persistent Ductus Arteriosus) o.k hipoksemia  FOP (PFO – Persistent Foramen Ovale)  Imaturitas saluran cerna  < 30 minggu  Sindrom malabsorbsi  Imaturitas hepar: konjugasi bilirubin indirek  direk belum sempurna  Hiperbilirubinemia  Metabolic immatur  hipoglikemi, asidosis metabolik  Imunitas humoral + seluler  infeksi  Retinopati  buta (O2 >>)

Tatalaksana BBLR
 Tentukan masa gestasi dan klasifikasi pertumbuhan (prematuritas murni atau dismaturitas)
 Dirawat dlm inkubator (suhu 36.5C s/d 37.5C , kelembaban 40 – 60%) mencegah hipotermi
 Perbaiki keadaan umum
 Dicari apakah ada penyakit: infeksi bakterial
 Mengobati penyakit yang ada: SGN, Sepsis
 Tentukan cara pemberian minum (oral/ parenteral)
 Tentukan cara pemantauan (O2 2 L/ menit)
Klinis tanda-tanda infeksi: letargi, gangguan minum, hipotermi
 Rujukan/ tranportasi










 22 Des 1990 (Hari Ibu): Gerakan Nasional ASI
 ASI eksklusif : selama 4 – 6 bulan
 Th. 1995: 50%
 Th. 2000 : 80 – 90%



Manfaat Menyusui
1. Bagi bayi
2. Bagi ibu
3. Bagi keluarga
4. Bagi negara dan bangsa

Manfaat bagi BAYI
1. Aspek gizi :
 Kandungan gizi lengkap  pertumbuhan optimal
 Komposisi ASI berbeda-beda
 ASI prematur  ASI matur
 ASI hari 1 – 7 : kolostrum
 ASI hari 7 – 14 : ASI transisi
 Setelah hari 7 – 14 : ASI matur
 Mudah dicerna dan diserap
 Enzim lipase  lemak  asam lemak dan gliserol
 Enzim laktase  karbohidrat
 Laktalbumin : mudah dicerna
2. Aspek imunologik :
 Zat kekebalan
 Lisozim  memecah dinding bakteri
 Laktoferin  menghambat tumbuh kuman (Staphylococcus, E.coli, Candida)
 Imunitas humoral (t.u kolostrum)
S IgA  permukaan usus  bakteri patogen ; enterovirus
 Imunitas selular (makrofag, limfosit T dan B)
 Tidak menimbulkan alergi

3. Aspek psikologik : (faktor ikatan batin ibu dan anak)
 Perilaku
 Kepribadian
4. Manfaat lain :
 Selenium  insidens karies dentis
 Mal-oklusi rahang 
Manfaat bagi IBU
1. Aspek kesehatan
 Isapan bayi  merangsang hipofisis posterior mengeluarkan oksitosin
 Mengurangi perdarahan
 Mempercepat involusi uterus
 Kontraksi duktus laktiferus
2. Aspek psikologik
 Bangga
 Merasa dibutuhkan
3. Aspek Keluarga Berencana (KB)
 Hormon laktasi  menekan ovulasi
4. Manfaat lain
 Mudah diberikan
 Karsinoma mammae < Manfaat bagi KELUARGA  Belanja rumah tangga  Pemeliharaan kesehatan  Hubungan batin ibu – bayi  Mudah pemberian minum  Menunjang NKKBS (Norma Keluarga Kecil Bahagia Sejahtera) Manfaat bagi NEGARA dan BANGSA  Angka kematian : diare, ISPA  Angka kesakitan : diare, ISPA  Subsidi RS untuk perawatan  (biaya obat-obatan, penggunaan fasilitas, tenaga kesehatan)  Devisa susu formula  penghematan  Kualitas generasi penerus  tumbuh kembang optimal Masalah IBU 1. Kurang informasi  Kolostrum bersifat sbg pencahar  minggu-minggu pertama defekasi encer dan sering  ASI belum keluar pada hari pertama 2. Puting susu datar  Tdk mengandung ASI (hanya kumpulan muara ASI dalam sinus laktiferus di areola mammae) 3. Payudara bengkak  ± hari ke-3 bendungan pembuluh darah balik dan pembuluh getah bening  sekresi ASI mulai banyak 4. Puting susu nyeri/ lecet  Salah posisi  areola tidak masuk ke dalam mulut  Cara melepaskan hisapan  Sering membersihkan dengan alkohol/ sabun 5. Saluran ASI tersumbat  Kelenjar ASI : 15 – 20 saluran  Tekanan jari ibu, posisi bayi, bengkak 6. Radang payudara/ abses  Karena: puting lecet, saluran tersumbat, payudara bengkak (bisa sakit & demam) 7. ASI kurang  bisa anggapan ibu atau memang kurang o.k faktor-faktor :  Cara menyusui: terlambat mulai, jarang, posisi kurang benar, dot, cepat diberi makanan  Faktor ibu: kurang percaya diri, lelah, stress, kontrasepsi  Faktor bayi: sakit, kelainan menghisap  Menilai kecukupan ASI  Timbang BB secara teratur   BB minimal 125 gr/ minggu  Diuresis minimal 6x/ hari dan encer 8. Ibu dengan penyakit  Penyakit sangat berat:  hentikan penyusuan  Gagal jantung  Gagal ginjal  Kanker  Gangguan jiwa:  anjuran menyusui  Infeksi akut  zat anti dalam ASI  HIV/ AIDS  ± 20% sudah terinfeksi (transmisi vertikal)  ± 14% melalui ASI  Tanpa ASI  morbiditas dan mortalitas tinggi  anjuran menyusui eksklusif  Hepatitis B: 80-90% bayi terinfeksi intrauterina  TBC paru  Kuman tidak melalui ASI  Bayi: INH profilaksis 3 bulan  Mantoux Test Mantoux Test (-)  stop INH, vaksinasi BCG  Diabetes  menyusui 9. Ibu perlu pengobatan  Diminum segera setelah menyusui 10. Ibu masih menyusui hamil lagi (tak ada bahaya untuk ibu maupun janin) 11. Ibu bekerja  Keluarkan ASI, simpan dalam lemari es  rendam air hangat Masalah BAYI 1. Bayi dengan BINGUNG PUTING (telah minum dari botol/ dot)  Menolak menyusu dari ibu  Waktu menyusu, sebentar-sebentar melepas hisapan 2. Bayi ENGGAN MENYUSU  Sakit?  demam, diare, muntah  Bingung puting, diberi minum lain ?  ASI kurang lancar ?  susui lebih sering 3. Bayi sering MENANGIS  ketidaknyamanan ?  Popok basah/ kotor, kembung, lapar, kolokan 4. Bayi KEMBAR  Produksi ASI sesuai rangsangan 2 bayi  Susui bergantian, yang kecil dahulu 5. Bayi dengan REFLEKS HISAP LEMAH  BKB  ASI  sonde lambung, pipet 6. Bayi SUMBING  Labiosisis  dengan posisi tertentu  Labio-Gnato-Palatosisis  perlu protese 7. Bayi KUNING  “Breast Feeding Jaundice”  Zat dalam ASI menghambat fungsi enzim glukuronil transferase  Ikterus akhir minggu ke-1  Stop ASI 24 – 48 jam 8. Bayi SINDROM DOWN  Tonus otot lemah  sulit menghisap  Tidak ada koordinasi antara menghisap, menelan dan bernapas  tersedak  Lekas lelah Definisi  Infeksi pada janin dan neonatus dalam periode perinatal Klasifikasi  Infeksi antenatal  Infeksi intranatal  Infeksi pascanatal Infeksi primer : Infeksi bukan dari lingkungan Infeksi sekunder : infeksi dari lingkungan (Nosokomial) Faktor PREDISPOSISI Infeksi PERInatal  Infeksi Antenatal  Bakteriuria asimptomatik  Penyakit kronik  Diabetes melitus  Grande multipara  BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)  Adanya fokus infeksi (TORCH)  Infeksi Intranatal  Partus lama  Ketuban pecah > 24 jam (air ketuban hijau kental, bau)
 Pertolongan yang septik (ekstraksi vakum, CS)
 Pemeriksaan dalam berulang
Faktor PREDISPOSISI Infeksi PASCAnatal
 Bangsal penuh sesak
 Rasio perawat-bayi kurang
 Sarana perawatan tidak memadai
 Pengetrapan asepsis/ antisepsis kurang
 Ventilasi ruangan tidak baik
 Tak ada kamar isolasi
 Tanpa rawat gabung
 Manajemen laktasi tak baik
Mekanisme Infeksi ANTENATAL pada JANIN dan NEONATUS
 Hematogen
1. Sirkulasi ibu  plasenta  janin
2. Sirkulasi ibu  intervilositis  janin
 Perkontinuitatum
Infeksi fokal plasenta  pecah  cairan amnion  ingesti (ditelan) oleh bayi
 Desendens
Tuba falopii  cairan amnion  ingesti oleh janin
Mekanisme Infeksi INTRANATAL pada JANIN
 Kontak langsung dengan kuman vagina
 Infeksi menaik (asenden) dari organisme vagina dan perineum pada ketuban pecah maupun ketuban utuh
 Ketuban utuh: kuman vagina – manipulasi  korionitis – intervilositis – korioamnionitis  ingesti oleh janin
 Ketuban pecah: kuman vagina – korionitis – intervilositis  janin
Mekanisme Infeksi PASCANATAL pada NEONATUS di Rumah Sakit
 Infeksi Silang
Bayi mendapat infeksi akibat ketularan dari bayi lain
 Infeksi Nosokomial
Bayi mendapat infeksi akibat kontak dengan :
☞ Personil rumah sakit
☞ Instrumen rumah sakit
☞ Ruang rawat
☞ Minuman bayi



Faktor-faktor KERENTANAN INFEKSI pada Neonatus
 Kemampuan kemotaksis kurang
 Kemampuan fagositosis kurang
 Imunologi humoral belum memadai: IgG, IgM dan IgA belum diproduksi sendiri
IgG  hibahan transplasenta
IgM dan IgA tak dapat melalui plasenta
 Refleks batuk belum sempurna
 Pergerakan silia traktus respiratorius masih kurang
 Kulit masih tipis
 Adanya port d’entree pada: umbilikus, luka operasi, pipa endotrakeal, kateter i.v
SIFAT INFEKSI pada Neonatus
 Perjalanan penyakit sangat cepat
 Infeksi lokal cepat menjadi infeksi sistemik
 Infeksi lokal harus segera diatasi dengan antibiotika serasi
 Penyebaran hematogen – septisemia – sepsis
 Septisemia merupakan suatu kegawatan sehingga harus dilakukan :
 Resusitasi
 Infus
 Antibiotika i.v dosis tinggi
GEJALA KLINIK Infeksi SISTEMIK pada Neonatus (Baru Lahir)
 Gejala tidak khas : malas minum, tampak sakit
 Gejala SSP: letargi, gelisah, “cephalic cry”, normotermia, hipotermia, hipertermia, kejang, serangan apnea
 Gejala SSN: sianosis, takipnea, bradipnea
 Gejala SKV: takikardia, bradikardia, hipotensi
 Gejala sistem hematologi: ikterus, petechiae (o.k trombositopenia), leukopenia (< 5000/ mm3)  Gejala sistem saluran cerna: muntah, kembung, diare  “Not Doing Well” = infeksi sistemik PEMERIKSAAN PENUNJANG Infeksi Sistemik Neonatus  Darah tepi :  Leukositosis > 20.000
 Granulosit  sel muda meningkat
 Trombositopenia
 Serum :
 C-reactive protein   (infeksi bakteri)
 IgM spesifik
 Biakan darah
 Biakan urine
 Biakan apus tenggorok (faring), mata
 Biakan apus umbilikus
 Biakan feses
 Pemeriksaan sel aspirat lambung
 Pemeriksaan sel aspirat telinga, hidung
 Biakan cairan serebrospinal (jika bayi kejang, contoh infeksi meningitis)
PENATALAKSANAAN Sepsis pada Neonatus
1. Ambil sampel darah untuk biakan uji resistensi (utk melihat jenis kuman, darah tepi, CRP)
2. Infus  diberikan cairan dextrose 5% dan NaCl 0,9% 4 : 1
3. Antibiotika intravena kombinasi Cefotaksim 200 mg/ kgBB/ hari (broad spectrum) dan Amikasin 15 mg/ kgBB/ hari atau kombinasi Ampisilin 50 mg/ kgBB/ hari dengan
- Kloramfenikol 50 mg/ kgBB/ hari
- Aminoglikosida 5 mg/ kgBB/ hari (gram (-))
4. Pungsi lumbal, X-foto thoraks (bila sesak napas), dll
5. Pemberian makanan kalau perlu – intravena (ASI tetap diberi atau air gula/ glukosa)
6. Pengobatan penunjang yang lain: sesuai gejala  anti konvulsan, transfusi PRC (sampai Hb > 11 g%)
7. Pertahankan tubuh tetap hangat (tidak hipotermia) – dimasukkan ke inkubator





~ TOKSOPLASMOSIS pada JANIN dan NEONATUS ~
☞ Infeksi kongenital pada SSP
Etiologi : Toxoplasma gondii
Cara infeksi : Vertikal dari ibu ke janin (awal trimester)
Patologi : Pseudokista pada otak, mata dan paru
Gejala dini :
 Petechiae
 Ikterus
 Hepatosplenomegali
 Mikro-hidrosefalus
Gejala lanjut :
 Korioretinitis, strabismus, mikroftalmia
 Kejang, spastis (menignoensefalitis)
 Kalsifikasi otak
 Tuli bilateral
 IQ rendah

Pemeriksaan Serologis
☞ IgM  (tidak dapat melalui plasenta)
☞ IgG  : * Transfer pasif (dari ibu)  / hilang
* Infeksi     perlahan  konsentrasi rendah
PCR (Polymerase Chain Reaction)
☞ Cairan amnion, plasenta
RÖ Foto Kepala
☞ Kalsifikasi intrakranial
CT-Scan Kepala
☞ + hidrosefalus




Tata Laksana
☞ Kombinasi selama 1 tahun :
 Pirimetamin : awal 2 mg/ kgBB/ hari selama 2 hari lalu 1 mg/ kgBB/ hari
 Sulfadiazin: 5- 100 mg/ kgBB/ hari  2 dosis
 Folinix Acid : 5 – 10 mg 3 x seminggu
Pencegahan
☞ Hindarkan ibu dari infeksi primer
☞ Obati ibu yang terinfeksi (obgin)
☞ Aborsi pada ibu hamil terinfeksi
Ibu Seronegatif
☞ Jangan makan daging ½ masak
☞ Hindari kontak dengan kotoran binatang (kucing)

~ SINDROM RUBELLA KONGENITAL PADA NEONATUS ~
Cara Penularan
 Penularan vertikal hematogen
 Kehamilan < 4 bulan : 85 – 90% janin terkena  Kehamilan  4 bulan : < 10% janin terkena Gejala-gejala klinis  IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)  Katarak, mikroftalmia, korioretinitis  Jantung: PDA, PS, VSD, miokarditis  Hepatosplenomegali  Petechiae, ikterus  Kepala: mikrosefalia, ensefalitis  Trombositopenia  Gejala lanjut: retardasi mental, gangguan pendengaran  Asimtomatik  Serologis : IgM  Virus: urin, nasofaring, CSS  Tak ada obat  pencegahan dengan imunisasi ~ INFEKSI VIRUS SITOMEGALIA ~ (CYTOMEGALOVIRUS INFECTION = CMV) Cara penularan pada neonatus : vertikal dan horisontal Gejala-gejala klinis  IUGR  Ikterus, petechiae  Hepatosplenomegali  Mikro/ hidrosefalus  Mikroftalmia, korioretinitis  Gangguan pendengaran  fungsi intelektual  Retardasi mental (kalsifikasi serebral) Pemeriksaan Penunjang  Radiologis: kalsifikasi otak menyebar, hidrosefalus, ventrikulomegali  Laboratorium: IgG titer tinggi (transfer pasif), IgM spesifik   Isolasi virus: saliva, urin (dalam 3 minggu setelah lahir) Tata Laksana  Pengobatan khusus: “Ganciclovyr”  Pengobatan komplikasi  Fisioterapi  Rehabilitasi ~ HERPES SIMPLEKS ~ Cara penularan  Intra uterin (kongenital)  Kontak langsung dari jalan lahir Diagnosis  Klinis  Lahir prematur  Timbul pada 5 – 21 hari  Erupsi herpetis pada kulit, mata & cavum oral (mukosa mulut)  Hepatosplenomegali  Petechiae, purpura, icterus  SSP: ensefalitis, kejang  Trombositopenia  Gejala lanjut: retardasi mental, gangguan pendengaran (kalsifikasi intrakranial, hidrosefalus, atrofi otak)  Laboratoris  Isolasi virus (dari vesikel)  biakan jaringan  IgG spesifik titer tinggi IgM spesifik  Tata Laksana  Ibu penderita herpes simpleks pada saluran lahir  kelahiran bayi transabdominal (sectio sesarea)  Isolasi bayi  Obat: asiklovir 30-40 mg/ kgBB/ hari  3 dosis i.v selama 14 – 21 hari UPAYA PENCEGAHAN INFEKSI PERINATAL  Antenatal  Optimasi kesehatan ibu  Hindari kontak dengan penderita penyakit menular  Makanan harus matang  Jangan memelihara binatang peliharaan  Fokus infeksi diobati  Imunisasi ibu misalnya Toksoid Tetanus (untuk mencegah Tetanus Neonatorum)  Intranatal  Periksa dalam seperlunya  Antibiotika profilaksis rasional  Prosedur asepsis antisepsis ketat  Pascanatal  Prosedur asepsis antisepsis ketat  Perawatan tali pusat (tali pusat = port d’entree tetanus neonatorum)  Antibiotika profilaksis rasional  Rawat gabung  Manajemen laktasi  Kamar isolasi (penyakit menular) ~ TETANUS NEONATORUM ~ Tanda Utama  Kaku otot (spasme), terutama di mulut  Sadar Etiologi  Clostridium tetani, dengan morfologi sbb :  Bentuk batang, gram +, spora pada ujung  Bentuk vegetatif dalam lingkungan anaerob  Eksotoksin (tetanospasmin)  reseptor sistem saraf  Spora tahan suhu tinggi, kering Epidemiologi (di Indonesia)  50% kematian perinatal ; 20% AKB (IMR)  Angka kejadian masih cukup tinggi:  Kota: 6 – 7/ 1000 kelahiran hidup  Desa : 11 – 23/ 1000 kelahiran hidup  Angka kematian: 60.000/ tahun  Port d’entree (tempat masuk): tali pusat  Pemotongan tidak steril  Pembubuhan: ramuan, daun-daunan, kopi  Masa inkubasi: 3 – 28 hari (rata-rata 6 hari) Patogenesis  Spora masuk tubuh, lingkungan anaerobik bentuk vegetatif, berkembang biak cepat  toksin, lewat motor endplate dan aksis silinder saraf tepi  cornu anterior sumsum tulang belakang  menyebar ke seluruh SSP  Toksin menempel erat pada reseptor ganglion  Gangguan enzim kolinesterase: tidak aktif  Kadar asetilkolin  pada sinaps  Tonus otot  (otot besar), kaku, kejang Diagnosis : Anamnesis teliti/ terarah  Penolong kelahiran: tenaga medis/ paramedis, non-medis/ dukun bayi (dilatih/ belum)  bersih/ higienik ?  Alat potong tali pusat ?  Ramuan dipakai pada puntung tali pusat ?  Imunisasi tetanus toksoid pada ibu ? (sebelum/ selama kehamilan)  Sejak kapan bayi tidak dapat menetek (incubation period)  Berapa lama selang antara gejala tidak dapat menetek dengan gejala kejang pertama (period of onset) Manifestasi klinis  Kekakuan otot mengunyah (otot maseter)  sukar buka mulut  mencucu seperti mulut ikan  tidak dapat menetek (trismus)  Otot dinding perut kaku seperti papan  Kaku makin berat  kejang umum (status konvulsivus)  Tetanus berat  gangguan napas, laring kaku  anoksia, kematian  Toksin pada saraf otonom  gangguan sirkulasi/ irama jantung, suhu , keringat banyak Diagnosis Banding  Sepsis  Meningitis  Dehidrasi  Akibat trauma lahir Penyulit  Sepsis  Infeksi sekunder: bronchopneumonia  Kaku otot laring/ jalan napas  Aspirasi lendir/ minuman  Fraktur kompresi tulang belakang Pengobatan  Perawatan umum  Kebutuhan cairan/ nutrisi :  Cairan i.v utk obat-obatan (sampai hari ke-3)  Nutrisi parenteral  Sonde lambung: makanan, obat (kejang reda)  Saluran napas bebas: isap lendir, trakeostomi  O2 dengan sungkup (masker)   spasme, mengatasi kejang:  Diazepam 5 mg i.v perlahan-lahan  Dilanjutkan dengan dosis 90-120 mg/ 24 jam (pompa semprit = syringe pump) Bila tidak ada: diazepam tiap 2 jam (12 x/ hari)  Perawatan tali pusat (setiap hari)  bersihkan dengan perhidrol 3%, larutan rivanol, olesi dengan betadine  Perawatan khusus  Antibiotik  Membunuh C.tetani (vegetatif) PP 50.000-100.000 U/ kgBB/ hari selama 7 – 10 hari  Penyulit: sepsis atau bronchopneumonia Ampisilin 200 mg/ kgBB/ hari i.v 4 dosis dengan kombinasi: • Amikasin 15-20 mg/ kgBB/ hari i.v • Garamisin 5 – 7 mg/ kgBB/ hari i.v 2 dosis • Netilmisin 5 – 6 mg/ kgBB/ hari i.v • Sefotaksim 100 mg/ kgBB/ hari i.v  3 dosis  Antiserum  ATS 5000 U i.m  ATS 40.000 U (½ i.v dan ½ i.m)  HTIG 500 – 3000 IU (Human Tetanus Immunoglobulin) Prognosis  Ditentukan oleh masa inkubasi dan period of onset  Makin pendek akan semakin buruk Pencegahan  Kebersihan waktu persalinan  3 bersih : 1. Tangan 2. Alas tempat bersalin 3. Alat potong tali pusat Program Eliminasi Tetanus Neonatorum :  Imunisasi kelompok usia subur Minimal vaksin T.T 5x (kartu kebal seumur hidup = Tetanus Toxoid Lifelong Card)  Ibu hamil : TT trimester ke-2  kekebalan tinggi pada janin ~ HEPATITIS B PADA NEONATUS ~ Cara infeksi  Transmisi vertikal/ perinatal  Intra uterin (pranatal) : jarang, defek plasenta  Saat lahir (intranatal)  paling sering  Setelah lahir (pascanatal) Probabilitas penularan  Ibu HBsAg   transmisi 22 – 67%  Ibu HBsAg  HBeAg  Kronisitas 90%  25 – 30% sirosis hati atau Ca hepatoselular (KHS) Diagnosis  Asimtomatik:  Kronis  Keganasan usia dewasa  Ikterus (10%): umur 3 – 4 bulan  Hepatomegali  HBsAg (+) Risiko kronisitas  Infeksi < 1 tahun : 90% Infeksi 2 – 5 tahun: 50% Infeksi > 5 tahun: 5 – 10%
Ibu Hamil HBsAg (+)
 Trimester I dan II  transmisi (-)
 Trimester III  transmisi 
ASI
 VHB  : konsentrasi rendah jadi ASI boleh diberikan

Kebijakan Prevensi Transmisi Vertikal
 Umum
 Ibu hamil: uji tapis HVB  awal dan trimester ke III
 Ibu ditangani secara multidisiplin (PD, Obgin, Anak)
 Imunisasi hepatitis B segera setelah lahir
 Tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
 Khusus
 Imunisasi aktif: vaksin hepatitis B (segera setelah lahir/ secepatnya dlm 6 bulan pertama)
 Imunisasi pasif: Hb Ig. 100 U (0,5 ml) i.m  7 hari
 Ibu pengidap: aktif + pasif dalam 12 jam pertama


IKTERUS PADA NEONATORUM




Definisi
 Ikterus adalah diskolorisasi kuning pada kulit dan selaput lendir
Penyebabnya
 Penumpukan bilirubin dalam serum :
 Bilirubin indirek
 Bilirubin direk
 Bilirubin indirek dan direk
Bahayanya :
 Bilirubin indirek  ensefalopati bilirubin
 Bilirubin direk  sirosis bilier
“ Bilirubin Indirek”
 Bilirubin yang belum dikonjugasi
 Tidak larut dalam air


Jenis bilirubin indirek
• Bilirubin indirek bebas (bil. IX α  lipofilik – bisa melewati sawar darah)
• Bilirubin indirek terikat albumin
“ Bilirubin Direk”
 Hasil metabolisme bilirubin indirek
 Larut dalam air
 Ekskresi: ginjal
 Penumpukan: akibat obstruksi
 Bahaya penumpukan: sirosis bilier

Ikterus Fisiologik
 Timbul pada hari ke-3
 Tanpa kelainan lain
 Bilirubin total < 10 mg%  Hilang dalam satu minggu Hiperbilirubinemia = Ikterus Patologik  Timbul dalam 24 jam pertama  Kenaikan bilirubin > 5 mg/ hari
 Kadar bilirubin > 10 mg% (prematur); > 12 mg% (BCB)
 Menetap sesudah 1 minggu
 Bilirubin direk > 2 mg%, tanda-tanda obstruksi
 Kaitan dengan hemolisis, infeksi berat

Diagnosis Banding Ikterus Neonatal Menurut Saat Timbulnya

Saat Timbulnya Ikterus Diagnosis
Kemungkinan Pemeriksaan Anjuran Laboratorium
Hari pertama Inkompatibilitas golongan darah (ABO, Rh)

Sferositosis
Infeksi intra uterin
(TORCH)  bil. dir 
Anemia hemolitik
Lain-lain  bil. indirek  Bilirubin, DPL
Golongan darah, Coombs Test
(direk ibu-bayi)
Anamnesis
Serologik (TORCH)
Biakan darah

G6PD, dll
Hari ke-2 dan ke-3 • Biasanya ikterus fisiologik

• DD hari-1 (inkomp.darah)
• Infeksi bakteri
• Perdarahan “tertutup DPL, bilirubin
G6PD
Lab Hari-1
Hari ke-4 s/d 7 • Infeksi – sepsis
• Def G6PD
• ASI
• SGN (Sindr Gawat Napas)
• BIDPM (Bayi Ibu Penderita DM)
• SDR Criggler Najjar (Enz Gluk trans (-))
- tipe I: enzim (-)
- tipe II: def. sedang
• SDR Gilbert (Def. Enz trans): def ringan DPL/ biakan darah
Enzim G6PD
Sesudah hari ke-7 • Hepatitis neonatal
• Sepsis (Infeksi saluran kemih)
• Obstruksi Duktus kolestasis
(Atresia bilirubin)
• Galaktosemia
• Hipotiroidisme
• “Breast Milk Jaundice” Bilirubin, DPL
Petanda hepatitis
DAT (Duodenum Aspiration Test), USG
Gula darah/ urin
Biopsi hati, kolesistogram
Alfa 1-antitripsin


Etiologi Ikterus HEMOLITIK pada Neonatus
 Inkompatibilitas rhesus (Rh)
Ibu: Rh - , bayi Rh +  antibodi ibu melalui plasenta
 Inkompatibilitas ABO
 Inkompatibilitas Gol darah lain
 Defisiensi ensim G6PD
 Glutation tidak dapat direduksi
 Sferositosis (ggn struktur dinding eritrosit)
 Talasemia (hemoglobinopati)
 Obat-obatan (Vitamin K)

Kompatibilitas Golongan Darah Ibu – Janin

Golongan Darah Ibu Golongan Darah Janin
Inkompatibel Kompatibel
O A, B, AB O
A B, AB O, A
B A, AB O, B
AB O, A, B, AB

Tata Laksana Ikterus pada Neonatus
 Pemeriksaan kadar bilirubin serum
 Pemeriksaan jenis bilirubin
 Pemeriksaan laboratorium yang relevan (Tabel 4)
 Pengendalian bilirubin serum
 Pengobatan umum
 Pengobatan etiologi
Pencegahan Ikterus Neonatorum
 Pengawasan antenatal yang baik
 Pemeriksaan golongan darah ibu pada kehamilan
 Pimpinan partus yang baik
Trauma lahir  perdarahan
 Penggunaan obat yang rasional
 Pemberian makanan (minum) dini pada neonatus
• Motilitas usus   reabsorpsi bilirubin 
• Bakteri usus >  urobilin
 Penerangan yang cukup di bangsal neonatus
 Cegah infeksi pada janin/ neonatus





~ KERN IKTERUS (ENSEFALOPATI BILIRUBIN) ~
Patologi
 Batang otak
 Ganglia basalis daerah sirkumskrip, bercak kuning
 Serebelum
Klinis ada 3 fase
 Ringan (Fase 1 – hari-hari pertama)
• Hanya kelainan kognitif
• Malas minum, stupor, hipotonia, kadang-kadang kejang
 Sedang (Fase 2 – tengah minggu ke-1)
• Kelainan pendengaran
• Kelainan psikologis
• Kelainan kognitif
• Hipertonia, opistotonus, demam
 Berat (fase 3 - setelah minggu ke-1)  akibat jangka panjang
• Paresis spastis
• Opistotonus
• Retardasi mental
 Tahun pertama: hipotonia, perkembangan motorik terlambat
 Setelah umur > 1 tahun:
• Gerakan-gerakan ekstrapiramidal (atetosis)
• Gangguan pendengaran
• Defisit intelektual (25% IQ < 70) Pengendalian Bilirubin Indirek pada Neonatus  Mempercepat konjugasi bilirubin:  fenobarbital (“Enzyme Inducer)  Menambah substrat yang kurang dalam metabolisme/ transportasi:  albumin/ plasma 15 -20 ml/ kgBB (utk mengikat bilirubin indirect)  Melakukan fotoisomerisasi bilirubin  terapi sinar  Mengeluarkan bilirubin secara mekanis  transfusi tukar Indikasi Terapi Sinar 1. Ikterus pada 2 x 24 jam tanpa melihat kadar bilirubin 2. Bayi cukup bulan (kadar bilirubin indirek  12 mg %) Bayi kurang bulan (kadar bilirubin  10 mg %) 3. Pra dan purna transfusi tukar  Inkubator 8 – 10 lampu neon 20 W  Pleksiglas biru  menahan sinar UV  Pakaian buka, mata & genital tutup  Pantau kadar bilirubin dan Hb  bilirubin < 10 mg/ dl, stop  Lama penyinaran < 100 jam (sinar 420 – 460 nm)  Dapat terjadi pelbagai komplikasi Transfusi Tukar Indikasi Transfusi Tukar 1. Indikasi Absolut Kadar bilirubin indirek serum  20 mg % Kadar bilirubin meningkat  5 mg % per 24 jam Bilirubin serum > 10 mg % pada hari I dan uji Coombs (+)
Bayi anemia (Ht < 45 vol%, Hb < 11 g %) 2. Indikasi Relatif Bilirubin indirek  15 mg % pada hari kedua dan uji Coombs (+) Bilirubin indirek  15 mg % pada hari selanjutnya dan terapi sinar gagal Bilirubin indirek > 15 mg % pada BKB disertai asidosis/ hipoksia/ asfiksia/ SGN BL < 1500 gr atau kelainan SSP Pedoman Pengelolaan Ikterus Menurut Waktu Timbulnya dan Kadar Bilirubin (Modifikasi dari MAISELS, 1972) Bilirubin (mg%) < 24 jam 24 – 48 jam 49 – 72 jam > 72 jam
< 5 Pemberian makanan yang dini 5 – 9 Terapi sinar bila hemolisis Phenobarbital + kalori cukup 10 – 14 Transfusi tukar* bila hemolisis Terapi sinar 15 – 19 Transfusi tukar* Transfusi tukar* Terapi sinar+ Bila hemolisis  20 Transfusi tukar Tujuan Transfusi Tukar :  Mengeluarkan bilirubin indirek  Mengeluarkan antibodi imun  Mengganti eritrosit tersensitisasi  Koreksi anemia  Albumin mengikat bilirubin Tata Laksana Transfusi Tukar  Atasi dulu hipoglikemi, asidosis, hipotermi  Tempat bayi hangat, tersedia alat monitor jantung dan paru (O2, alat penghisap lendir)  Pasang kateter arteri/ vena umbilikalis  Jumlah darah: 140 – 180 ml/ kgBB  Kecepatan transfusi tukar (masuk/ keluar): 2 – 4 ml/ menit  Catat jumlah darah keluar dan masuk  Pengeluaran darah pertama  pemeriksaan DPL, Bilirubin, kalsium, biakan, G6PD  Tanda-tanda vital dipantau dan hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia (iritabilitas, takikardia, interval Q-T memanjang) Hipokalsemia  suntik kalsium glukonat 10% 1 ml perlahan-lahan  Setiap kali isap darah/ masuk : 10 – 20 ml  Bilas dulu jarum semprit dengan larutan NaCl – heparin (4000 U heparin dalam 500 ml NaCl)  setiap 100 ml Komplikasi Transfusi Tukar 1. Vaskular: emboli udara, trombus 2. Jantung: aritmia, volume > (overload), henti jantung
3. Gangguan elektrolit: kalsium / , Na , asidosis
4. Koagulasi: trombositopenia, heparin >>
5. Infeksi: bakteri, virus (hepatitis, CMV)
6. Lain-lain: hipotermi, hipoglikemi

Pasca Transfusi Tukar
 Lanjutkan terapi sinar
 Pantau kadar bilirubin setiap 6 jam  rebound ?





Tabel 2. Penyebab ikterus yang berlebihan (hiperbilirubinemia)
Produksi berlebihan Sekresi menurun campuran
A. gangguan hemolitik
1. inkompatibilitas ABO, Rh, dll
2. penyebab genetik dari hemolisis
• sferositosis heriditer
• defek enzim G6PD pyruvate kinase, dll
• hemoglobinopatia-alfa-talasemia, beta-delta-talasemia, dll
• galaktosemia
3. hemolisis karena induksi obat vitamin K

B. darah ekstravaskular
Ptechie, hematoma, perdarahan otak dan paru, darah yang tertelan

C. polisitemia
1. hipoksia janin kronik
2. transfusi ibu-janin atau janin-janin
3. transfusi plasenta (pengurutan tali pusat)

D. Sirkulasi enterohepatik yang berlebihan
1. obstruksi mekanik
• atresia dan stenosis
• penyakit Hirschprug
• ileus mekonium
• sindrom mekonium “plug”
2. peristaltik berkurang
• puasa atau kekurangan gizi
• obat-obatan (heksametonium, atropin)
• stenosis pilorus E. berkurangnya uptake hepatik dari bilirubin
1. pirau duktus venosus persisten
2. cytosol reseptor protein (Y) di blok oleh:
• obat-obatan
• inhibitor ASI yang tidak normal mungkin termasuk D atau F (?)

F. bilirubin direk menurun
1. reduksi kongenital dari aktivitas glukoronil transferase
2. kuning non hemolitik familial (tipe I & II)
• sindrom Gilbert*
• inhibator enzim
3. obat dan hormon-novobiosin pregnandoil (?)
• galaktosemia (dini)
• sindrom Lucey-Driscoll
• ASI yang abnormal

G. Gangguan transformasi bilirubin direk yang keluar dari hepatosit
1. defek transportasi kongenital:
• sindrom Dubin-Johnson
• sindrom Rotor
2. gangguan metabolik sekunder karena kerusakan hepatoselular
• Galaktosemia (lanjut)
• Kekurangan alfa-1-antitripsin*
• Tirosinemia
• Hipermetionemia
• Intoleransi fruktosa heriditer*
3. obstruksi toksik (alimentasi IV)

H. Obstruksi aliran empedu
1. atresia biliaris
2. kista koledokus*
3. fibrosis kistik*
4. obstruksi ekstrinsik (tumor atau “band”) I. Infeksi perinatal
1. toksoplasmosis
2. rubela
3. virus sitomegalik
4. virus herpes hominis
5. sifilis
6. hepatitis
7. lain-lain

J. infeksi pascanatal (sepsis)

K. Kelainan multisistem
1. prematurits dan sindrom gawat napas (SGN)
2. bayi ibu diabetes melitus
3. eritroblastosis berat
*) tidak ditemukan pada masa neonatus dini.
Dikutip dari: Poland RL, Ostrea EM, Neonatal Hyperbilirubinemia. Dalam: Klaus MH, Fanaroff A, eds. Care of the high risk neonates, 4th ed. Philadelphia: WB Sauders, 1993; 306





Tabel PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARI BAYI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

Peningkatan bilirubin indirek Peningkatan bilirubin direk
a. Hematologik
• Hitung jenis darah lengkap
• Apusan darah (sferosit, dll)
• Hitung retikulosit
• Golongan darah, Rh, Uji coombs
• “Sickle test”
• “Osmotic fragility”*
• Elektroforesis hemoglobin*
• Uji saring G6PD*

b. Penyakit infeksi
• Analisis urin, biakan urin
• Biakan darah

c. Pemeriksaan kadar bilirubin satu atau dua kali sehari
• Bilirubin total, direk, indirek bebas

d. Metabolik, endokrin
• Urin untuk pemeriksaan reduksi
• Tiroid: T3, T4, TSH
• Uji saring obat maternal a. Untuk menyingkirkan sepsis:
• Hitung jenis darah lengkap
• Diferensiasi sel darah purih
• Biakan darah
• Biakan urin

b. Untuk menyingkirkan penyebab metabolik
• Bahan reduksi urin
• Galaktosa-1-uridililtransferase eritrosit
• Asam amino kuantitatif (urin, serum)
• Glukosa darah
• T3, T4, TSH
• Klorida keringat
• Kortisol
• Kadar alfa-1-antitripsin

c. Periksa terhadap kemungkinan infeksi
• VDRL, (darah, cairan sumsum tulang)
• Urin untuk virus sitomegalik
• Titer rubela+ dan toksoplasmosis+
• Biakan virus

d. Identifikasi atresia biliaris
• Bilirubin tinja (negatif atau akolik)
• Bilirubin urin (positif)
• Ultrasound untuk melihat kantung empedu
• Aspirasi empedu dari duodenum
• Schintigrafi biliaris
• Biopsi hati (obstruksi vs hepatitis)
• Kolangiografi operatif

e. Evaluasi fungsi hati pada semua pasien
• Profil koagulasi, AST, ALT, alkali fosfatase
• Gama-glutamil transpeptidase, bilirubin
• Total protein, albumin
• Nilai status gizi
• Serum calsium, fosfor
• Serum vitamin A, E, D
*) bila diperlukan atau atas indikasi
+) harus dibandingkan dengan titer maternal
Dari: Belknap. Hyperbilirubinemia. Dalam Levin & Moris: Essentials of Pediatric Intensive Care. StLouis:QualityMedicalPublishing,Inc,1990;583
Diagnosis dan tatalaksana ikterus pada bayi baru lahir















































Bagan memperlihatkan pendekatan diagnosis ikterus pada bayi baru lahir (modifikasi Maisels, 1975





Manifestasi Klinis
I. Kejang hampir tak terlihat (SUBTLE)
1. Pergerakan muka, mulut, lidah (menyeringai, mengunyah, menguap)
2. Pergerakan bola mata (kedip-kedip)
3. Pergerakan anggota gerak (mengayuh, berenang)
4. Pernapasan: apneu, hiperpneu, ngorok
II. Gerakan abnormal, perubahan tonus (badan, ekstremitas)
1. Klonik
a. Fokal, unilateral trauma fokal
b. Fokal bilateral (contusio cerebri)
c. Multifokal: gangguan metabolik
2. Tonik (perdarahan intraventrikular)
3. Mioklonik (kerusakan SSP luas & hebat)
Diagnosis Banding
I. Jitteriness
☞ Bayi normal, lapar (hipoglikemia)
☞ BBLR : hiperiritabilitas (hipokalsemia)
 Gerakan tremor cepat, irama dan amplitudo teratur dan sama
II. Apnea
☞ BBLR: pernapasan tak teratur  apne 3 – 6 detik
☞ Perdarahan intrakranial
III. Mioklonus Nokturnal Benigna
Selalu awal tidur  gerakan terkejut tiba-tiba fleksi jari-jari, sendi tangan, siku berulang-ulang
Diagnosis Banding Jitteriness dengan Kejang
Klinis Jitteriness Kejang
Gerakan bola mata/ kelopak mata - +
Peka terhadap rangsang + -
Gerakan dominan Tremor Kejatan klonik
Gerakan dapat dihentikan dengan fleksi pasif + -

Etiologi
I. Intrakranial
1. Asfiksia
 Perinatal  kejang 10%
 Intrauterin  kejang 90%  ensefalopati hipoksik - iskemik
2. Trauma  perdarahan
3. Infeksi: bakteri, virus
4. Kelainan bawaan: gangguan perkembangan otak


II. Ekstrakranial
1. Gangguan metabolik
 Hipoglikemia
 Hipokalsemia
 Hipomagnesemia
 Gangguan elektrolit (Na, K)
2. Toksik
 Intoksikasi anestesi lokal



 “Drug Withdrawal”
3. Kelainan yang diturunkan
 Gangguan metabolisme asam amino
 Ketergantungan + kekurangan piridoksin
4. Kernikterus
III. Idiopatik
1. Benign Familial Neonatal Convulsions
2. The Fifth Day Fits

Tata Laksana
 Kegawatan  mencegah kerusakan otak lebih lanjut
 Penyakit primer  yang utama  diobati
 Sekunder: obat antikonvulsan














Prognosis
 Faktor-faktor :
o Penyebab kejang
o Bentuk klinis kejang
o Gambaran EKG
 Hipokalsemia: yg timbul setelah hari ke-6 prognosis
Perdarahan subarachnoid terbaik
 Kejang + asfiksia prognosis
Perdarahan intraventrikular buruk
 Kejang tonik, multifokal pindah-pindah  buruk
 Kejang fokal  baik





Definisi
 Stress pada janin/ BBL karena kurang tersedia oksigen atau kurangnya aliran darah (perfusi) ke berbagai organ
Klinis
 Keadaan BBL yang tidak terjadi pernapasan spontan dan teratur pada menit pertama sesudah lahir
Faktor-faktor ETIOLOGI :
 Faktor ibu: eclampsia, DM, obat, hipoksia ibu, gangguan aliran darah
 Faktor plasenta: plasenta previa
 Faktor fetus: tali pusat (kompresi)
 Faktor neonatus: aplasia paru (kongenital), trauma lahir, obat anestesi ibu
PATOFISIOLOGI Asfiksia Neonatorum
 Proses kelahiran  asfiksia ringan  merangsang kemoreseptor  “gasping” pertama  pernapasan teratur
 Asfiksia ringan :
o Apne primer
o Frek denyut jantung menurun; bradikardi
o “gasping”
o Pernapasan teratur
 Asfiksia berat :
o Apne sekunder
o Bradikardi
o Tekanan darah menurun
o Kelainan metabolik, keseimbangan asam basa
o Kematian

Klasifikasi Asfiksia Neonatorum dengan Skor APGAR
Skor APGAR menit pertama :
 7 – 10 bayi bugar
 4 – 6 asfiksia sedang
 0 – 3 asfiksia berat
o Dengan henti jantung s/d 10 menit lahir lengkap
o Dengan henti jantung  BJ hilang post partum

TATA LAKSANA Asfiksia Neonatorum
 Tujuan :
o Mempertahankan kelangsungan hidup bayi
o Membatasi sekuele di kemudian hari
 Perlu diperhatikan :
o Waktu  pertolongan harus secepatnya
o Cegah kerusakan baru (pascanatal)
o Anamnesis perlu dipelajari (kehamilan, partus)
o Evaluasi bayi harus teliti  resusitasi adekuat
 Prinsip tindakan :
o Lingkungan yang baik, jalan napas bebas
o Pemberian rangsangan  pernapasan
o Bantuan ventilasi aktif (usaha napas lemah) – dg ventilator, dirawat di ICU
o Perbaiki sirkulasi
o Koreksi kelainan metabolik (asidosis)
Resusitasi Pada Asfiksia Neonatorum
 Terbagi menjadi tindakan umum (suhu, jalan napas, rangsangan) dan khusus
 Suhu bayi dipertahankan (sinar lampu, pengeringan tubuh)
 A (Airway)
o Bebaskan jalan napas (lendir, cairan amnion)
o Skor APGAR 0-3 lakukan dengan laringoskopi dan kanul endotrakeal
 B (Breathing)
o Beri bantuan ventilasi
o O2 dengan tekanan ≤ 30 cm H2O
 C (Circulation)
o Masase jantung eksternal (bila bradikardi)
 D (Drug)
o Obat-obatan untuk koreksi asidosis metabolik dan hipoglikemia

Bantuan Pernapasan (VENTILASI)
 Bantuan ventilasi diberikan bila sesudah jalan napas bersih pernapasan belum adekuat
 Jenis bantuan ventilasi: (dilakukan di ICU)
o Frog breathing
Kateter O2 intranasal 1 – 2 L/ menit, kepala dorsofleksi
o Pernapasan mulut ke mulut
o Mouth to tube breathing
o Bag to mouth breathing
o Bag to tube breating
o Respirator
Pemberian Obat-obatan
 Obat diberikan untuk
o Koreksi asidosis
o Koreksi hipoglikemia
o Pencegahan perdarahan
o Pencegahan infeksi
 Koreksi asidosis dengan bikarbonas natrikus 7.5% 2 ml/ kg/ BB
Baru diberikan bila dengan pembersihan jalan napas, bantuan ventilasi dan perbaikan sirkulasi, pernapasan belum adekuat
 Koreksi hipoglikemia dengan glukose 10% 2 ml/ kgBB i.v dengan syarat-syarat seperti di atas
 Vitamin K 1 langsung diberikan
 Antibiotika bila ada indikasi


Definisi
 Kadar glukosa serum pada 3 hari pertama ≤ 30 mg % dan ≤ 40 mg % sesudah hari ketiga
Faktor predisposisi
 Bayi IPDM
 Bayi IP.Toksemia  IUGR
 BBLR
 BKB (Bayi Kurang Bulan)
 Bayi KMK (Bayi Kecil Masa Kehamilan)
Klinis
 Simptomatik  20 % gejala neurologis, hilang setelah diberi glukosa
 Non simptomatik (sementara)  dalam 1 jam pasca lahir sebelum minum
Gejala Klinis
 Iritabilitas meningkat
 Gemetar (Jittery)
 Serangan apnea
 Kejang
Tatalaksana Hipoglikemia Simtomatik pada Neonatus
 Bolus glukosa 10% 2 ml/ kgBB atau 20 mg/ kgBB intravena perlahan-lahan > 1 menit
 Setelah itu infus dengan cairan glukosa 10% 8 mg/ kgBB / menit terus-menerus
 Kadar gula darah dimonitor terus (setiap 3 – 4 jam)
 Bila masih terdapat hipoglikemi pemberian bolus dapat diulang (ke-2)
 Bila hipoglikemia masih belum teratasi, diberikan tambahan pengobatan dengan
hidrokortison 5 mg/ kgBB setiap 2 jam atau prednison 2 mg/ kgBB/ hari
 Bila kadar glukosa sudah normal dan stabil (70-100 mg/dl) cairan glukosa intravena dikurangi dengan 2 mg/ kgBB/ menit tiap 6 – 12 jam
 Bila sudah stabil  minum per oral



Batasan
 Kadar kalsium darah kurang dari 7 mg% (N. 9 – 11 mg %)
 EKG QoTc > 0,20 detik
Faktor-faktor risiko
 Hipofungsi gl. Paratiroid
 Susu kadar fosfat tinggi (susu sapi)
 Koreksi bikarbonas berlebihan pada asidosis
 Transfusi tukar dengan darah sitrat
 BBLR
 BIPD
 Bayi dengan trauma lahir
 Bayi dengan NPT (Nutrisi Parenteral Total) yang lama
Gejala Klinis
 Iritabilitas meningkat
 Tangisan melengking
 Tremor atau kejang (hari ke 4 – 7 pasca lahir)
 Apnea, sianosis
 Hipertonia atau hipotonia
Tata Laksana
 Pengobatan segera dengan kalsium glukonat 10% 2 – 4 ml/ kgBb pelan-pelan i.v atau oral 10 ml setiap sebelum minum susu
 Rumatan dengan kalsium glukonat 100 – 200 mg/ kgBB 4 kali sehari selama 1 minggu











SGNN = RESPIRATION DISTRESS OF THE NEWBORN
Definisi
 Sindrom gawat napas neonatus ialah suatu sindrom yang terdiri dari beberapa gejala klinik yi :
o Sesak napas: dyspnea, napas cuping hidung
o Retraksi dinding toraks (epigastrium, suprasternal, intercostal  saat inspirasi)
o Takipnea (frekuensi pernapasan > 60/ menit)
o Sianosis sentral: lidah biru pada udara kamar
o Merintih (Grunting) saat ekspirasi
o Auskultasi: suara vesikuler 
Minimal 2 gejala  sesak napas
Etiologi
 Pulmonal

o Penyakit membran hialin (PMH)
o SGNN sepintas (SGNNS)
o Aspirasi mekonium
o Perdarahan paru
o Pneumonia (sebagai komplikasi korioamnionitis)
o Pneumonia aspirasi
o Penumotoraks
o Emfisema interstisial
o Paru imatur
o Hipertensi pulmonal
o Lesi pengambil tempat (SOL)
o Atelektasis
o Agenesis paru

 Non-Pulmonal

o Jantung
 Cacat bawaan (PDA  gagal jantung)
 Penumoperikard
o Otak
 Perdarahan
 Edema
 Obat-obatan

o Darah
 Hipovolemia
 Transfusi antar fetus
 Hiperviskositas/ polisitemia
 Anemia berat
o Dinding toraks
 Distrofi dinding toraks
 Pneumomediastinum
o Metabolik
 Hipoglikemia
 Hipotermia
 Asidosis metabolik
o Kelainan bawaan
 Hernia diafragmatika
 Obstruksi saluran napas atas
Tatalaksana SGNN

 Klinis SGNN
o Pengobatan awal
o Foto toraks segera
o Pengobatan suportif
 Pengobatan awal
o Pemberian oksigen
o Nutrisi parenteral
o Pengendalian suhu tubuh bayi (36,5 - 37°C)
o Atasi kelainan metabolik (asidosis dg NaHCO3  pH darah 7,30 – 7,40)
o Antibiotika bila perlu  infeksi sekunder
 Pengobatan definitif
o Tergantung etiologi
o Rujukan




~ PENYAKIT MEMBRAN HIALIN (PMH) ~
Sinonim
 Sindrom Gawat Napas Neonatal Idiopatik (IRDS – Idiopathic Respiratory Distress Syndrome)

Etiologi
 Kekurangan surfaktan paru (prematur, bayi IPDM)
o Bubbles Test (-) & Shake Test (-)
 Sebelum lahir: bubbles test (cairan amnion)
shake test (cairan lambung)
Patofisiologi
 Kekurangan surfaktan paru  ekspirasi akhir, alveolus kolaps  udara berkumpul di bronkus  radiologis bronkogram udara
 Terjadi atelektasis paru  eksudasi (cairan dengan kadar protein tinggi)  ke rongga alveoli
 terbentuk membran hialin
Radiologis (4 stadium) :
1. Gambaran/ pola retikulogranuler difus
2. Bronkogram udara (BGU) + PRG
3. Mediastinum melebar  batas jantung kabur + PRG + BGU
4. Hipo-aerasi paru  kolaps seluruh paru (WHITE LUNG)
Diagnosis
 Gejala klinis SGNN
 Radiologis (4 stadium)
Tatalaksana
1. Beri zat asam
2. Pertahankan suhu (36,5°C - 37°C)
3. NPT (TPN) – Total Parenteral Nutrition
4. Ventilasi : tekanan saluran napas positif
Kontinu (CPAP = Continuous Positive Airway Pressure)   atelektasis alveolus
5. Analisis gas darah: PaO2 < 50 mmHg  Ventilasi dengan tekanan positif intermiten terkontrol (IPPV)  Keseimbangan pertukaran gas tubuh dapat diatur ~ SINDROM GAWAT NAPAS NEONATUS SEPINTAS (SGNNS) ~ Sinonim  Wet Lung Syndrome  TTN (Transient Tachypnea of The Newborn)  TRDN (Transient Respiratory Distress Syndrome) Etiologi  Terlambatnya pengeluaran cairan dari bronkus dan alveolus (SC, asfiksia, sedasi ibu, polihidramnion) Klinis  = PMH, kecuali sesudah 24 jam membaik  Radiologis : o Hiperinflasi paru-paru o Corakan vaskuler daerah parahiler  o Lapangan paru perifer bersih  Shake test cairan lambung  Tatalaksana  = PMH  Makanan per oral setiap 3 jam (sonde) ~ SINDROM ASPIRASI MEKONIUM ~  Hipoksia  mekonium keluar  kontaminasi cairan amnion  larings, trakea  alveolus Diagnosis  BCB, BLB (jarang BKB)  Cairan amnion  Warna kulit  Sesak napas, dada busung  KHAS: X-Foto thoraks (gbrn kombinasi kontradiktif)  hiperinflasi paru + kolaps  Sesak sejak lahir o Berat  Memburuk progresif    Kerusakan paru o Ringan  baik bertahap (beberapa hari/ minggu) Pencegahan  Hisap saluran napas atas sebelum bahu dilahirkan (sebelum bernapas pada saat lahir) Tatalaksana  = PMH  Hipoksemia  ventilator  “Stomach Washout” dg Na-bikarbonat 2%  mencegah gastritis  Colostrum ASI  sel fagosit Komplikasi 1. Pneumotoraks, pneumomediastinum 2. Hipoksia  organ lain rusak 3. Gastritis Definisi  Trauma lahir ialah cedera pada neonatus akibat proses persalinan/ kelahiran  trauma mekanis Cedera akibat trauma lahir dapat berupa:  Trauma jar lunak: eritema, petekie, ekimosis/ hematoma, abrasi/ laserasi kulit  Trauma superfisial (perdarahan ekstrakranial): kaput suksedaneum, sefalhematoma, perdarahan subgaleal (subaponeurosis)  Trauma alat dalam (intra abdominal): hati, limpa, kelenjar adrenal  Trauma otak (perdaharan intrakranial): subdural, subarachnoid primer, intraventrikular, intraserebelar  Fraktura tulang: klavikula, humerus, femur, tengkorak (linier, depresi)  Paresis/ paralisis: plexus brachialis, saraf phrenicus, saraf fasialis perifer ~ TRAUMA LAHIR SUPERFISIAL ~ “Kaput Suksedanum”  Terjadinya akibat tekanan yang keras pada kepala oleh jalan lahir  benjolan yg difus, karena bendungan sirkulasi kapiler dan limfe  Benjolan di luar periosteum  dapat melampaui sutura  Terdapat edema tekan, teraba lunak, berbatas tegas, tidak berfluktuasi  Edema (benjolan) berisi plasma: sering bercampur sedikit darah Terlihat segera setelah bayi lahir  Tidak perlu pengobatan khusus (menghilang dalam 2 – 4 hari)  Sering teraba benjolan moulage daerah sutura sagitalis  Prognosis baik ~ HEMATOMA SEFAL PADA NEONATUS ~  Perdarahan pada ruangan sub-periosteum kepala, perlahan-lahan  benjolan baru tampak beberapa jam setelah lahir (umur 6 – 8 jam)  Batasnya tegas, tidak melewati sutura, berfluktuasi (timbunan darah)  Klinis  tumor batas tegas kenyal Tumor besar  anemia  Kadang-kadang berhub dg fraktur linier tulang tengkorak (5 – 15 %)  Tidak perlu terapi  resolusi sendiri 2 – 8 minggu  Gejala sisa: timbul perkapuran  mengeras  mengecil dalam waktu 2 – 3 bulan  Prognosis baik ~ PERDARAHAN SUB-APONEUROSIS ~  Perdarahan di bawah aponeurosis  Etiologi: trauma lahir dan defek sistem koagulasi darah  Tanda klinis o Batas tidak tegas o Warna kemerahan o Fluktuasi positif o Dapat meluar o Disertai anemia bila berat  kesan: bentuk kepala tidak simetris  Pemeriksaan diagnostik o Foto rontgen kepala/ CT-scan o Pungsi lumbal bila perlu o Uji trombosit/ pembekuan darah  Terapi o Istirahat jangan banyak dimanipulasi o Transfusi darah bila perlu o Perbaiki K.U o Vitamin K  Prognosis o Tergantung luasnya perdarahan  2 – 3 minggu ~ PERDARAHAN INTRAKRANIAL ~  Subdural : BCB > BKB
 Subarachnoid primer
o BKB > BCB
o Faktor penyebab: trauma atau hipoksia
 Intraserebelar  jarang
o BKB
o Faktor penyebab: hipoksia atau trauma
 Periventrikular – intraventrikular
o BKB
o Faktor penyebab: umumnya hipoksia










~ PERDARAHAN SUBDURAL ~
 Ukuran kepala > jalan lahir
 Lahir presentasi muka/ dahi
 Robekan falks serebri
 Laserasi selaput dura/ tentorium serebelli
 Gejala klinis:
o Kehilangan darah: pucat, gawat napas, ikterus (hemolisis)
o Tekanan intrakranial : iritabel, kejang fokal, letargi, tangis melengking, hipotoni, ubun-ubun membonjol, sutura >
 Tap subdural  D/ + Th/
CT-Scan, MRI
 Tatalaksana
Laserasi  penurunan tekanan intrakranial


~ PERDARAHAN SUBARACHNOID PRIMER ~
 Ruptur pembuluh darah kecil di daerah leptomeningeal  timbunan darah di lekukan serebral post + fossa post.
 Perdarahan sedikit  gejala minimal/ - (iritabel, kejang)
Perdarahan masif (jarang)  gejala: sopor/ koma, apne, kejang tonik  
 Diagnosis
o Gambaran klinis, CT-Scan kepala
o LP  CSS: eritrosit/ protein 
 Tatalaksana:
o Simtomatik: kejang, gangguan napas
 Prognosis
o Tanpa komplikasi  baik
o Komplikasi hidrosefalus (adhesi sisa perdarahan)





~ PERDARAHAN INTRASEREBELAR ~
 Laserasi serbelum, ruptur vena besar, atau ruptur sinus oksipitalis
 Gambaran klinis:
o Gejala kompresi batang otak: apnea/ napas tak teratur, bradikardi
o Gejala  tekanan intrakranial: UUB membonjol, sutura melebar
 Diagnosis:
o USG  kurang sensitif
o CT-Scan, MRI  dilatasi ventrikel
 Komplikasi:
o Gejala neurologis: tremor, ataksia, hipotoni
o Gangguan intelek
o Hidrosefalus  bedah: pirau ventrikulo-peritoneal (V-P Shunt)

~ PERDARAHAN PERIVENTRIKULAR – INTRAVENTRIKULAR ~
 Faktor risiko:
o Trauma mekanik (cunam, sungsang)
o Hipoksi/ asfiksia (skor APGAR rendah)
o Masa gestasi < 32 minggu o BBLR < 1500 gram  Gejala klinis: o Iritabel, sopor, kejang fokal/ multifokal o Apnea, UUB membonjol  Diagnosis: o USG, CT-Scan o LP  CSS: warna xanthocrome, eritrosit >, protein 
 Komplikasi: hidrosefalus







~ FRAKTURA KLAVIKULA ~
Jenis Fraktur
 Total: krepitasi, deformitas
 Greenstick
Gejala Klinis
 Fraktura greenstick: seringkali tanpa gejala  1 – 2 minggu kalus 
 Fraktura total:
o Bayi menangis terus
o Refleks moro tak simetris atau tak ada pada sisi terkena
o Radiologis: adanya fraktur (total/ greenstick)
Terapi
 Imobilisasi dengan fiksasi: pada tubuh  posisi abduksi 60° dan fleksi 90°

~ FRAKTURA TULANG PANJANG ~
 Fraktur Femur
o Akibat kesulitan melahirkan kaki
o Klinis: tanda-tanda umum fraktura
 Fraktur Humerus
o Akibat kesulitan melahirkan bahu
o Klinis: tanda-tanda umum fraktura
 Fraktura Tulang Rusuk
o Biasanya penyakit osteogenesis imperfekta kongenital
o Fraktur patologik
o Klinis: sindrom gawat napas, menangis kesakitan
o Foto Ro toraks: fraktur multipel








~ PARESIS AKIBAT TRAUMA LAHIR ~
PARESIS PLEKSUS BRAKIALIS  ekstremitas atas
 Patologi
1. Paresis ERB : C5 dan C6 (kadang-kadang C7)
2. Paresis KLUMPKE : C8 dan Th1
 Klinis
o Refleks biseps negatif, refleks pegang positif (Duchene – Erb)
o Refleks moro asimetrik
o Paresis/ paralisis sisi terkena
o Klumpke: ptosis mata (serabut simpatis Th1)
Refleks biseps (+), refleks pegang (-)
o Parese N.Phrenicus  dyspnea (Trauma Erb)
 Terapi
o Fisioterapi  mencegah kontraktur
o Koreksi bedah  bila dalam waktu 3 bulan tidak ada penyembuhan fungsi
 Prognosis
o Tergantung kerusakan
o Paresis Erb  baik
o Klumpke  sedang

PARESIS N.VII (SARAF FASIALIS PERIFER)
 Etiologi: penekanan keras pada saraf o.k
o Jepitan daun cunam (forceps)
o Tulang panggul/ pelvis ibu (partus spontan, letak kepala yg lama/ sukar)
 Klinis:
o Ringan: menangis  bagian yang sakit lumpuh
o Berat: mata sisi sakit tak dapat menutup
 Terapi:
o Fisioterapi
o Ringan  sembuh sendiri (beberapa minggu)



PARESIS N. FRENIKUS (SERABUT SARAF C3,C4,C5) – OTOT DIAFRAGMA
 Etiologi: tarikan/ laserasi
 Diagnosis:
o Fisis: dispnea
o Fluoroskopi: see saw movement (inspirasi  diafragma sehat ke bawah, sakit ke atas)
 Terapi :
o Konservatif: berbaring setengah duduk
o Perbaikan ventilasi
o Perbaikan oksigenasi
o Fisioterapi
o Pembedahan bila perlu: 3 – 4 bulan kemudian

























PADA NEONATUS
Batasan
☞ Kadar hemoglobin kurang dari 14 g/ dl pada 2 minggu pertama pasca lahir (N: Hb tali pusat 14 – 20 g/ dl)
Penyebab
☞ Anemia hemolitik
☞ Anemia pasca perdarahan
☞ Anemia aplastik
☞ Anemia defisiensi
Anemia hemolitik
☞ Inkompatibilitas golongan darah
☞ Infeksi
☞ Defisiensi enzim G6PD
Gejala klinis (tabel 6 - 37); faktor pencetus (tabel 6 - 38)
☞ Hemoglobin patologik (hemoglobinopati)
Anemia aplasia/ hipoplasia
☞ Anemia fisiologik (dalam 1 minggu)
☞ Anemia hipoplastik kongenital (Congenital Pure Red Cell Anemia)
☞ Anemia Fanconi (Kongenital)
Anemia Defisiensi
☞ Defisiensi besi (perdarahan feto-plasental)
☞ Nutrisional
Anemia pasca perdarahan
☞ Transfusi feto-fetal (bayi kembar
☞ Perdarahan ante partum
☞ Perdarahan durante partum
☞ Perdarahan post partum
☞ Perdarahan feto-plasental: akut, kronik


Tatalaksana Anemia pada Neonatus
☞ Anamnesis kehamilan dan kelahiran
☞ Pemeriksaan fisis lengkap
☞ Pemeriksaan darah tepi lengkap
☞ Anemia berat pada hari 1 – 3, periksa golongan darah, uji Coombs
☞ Biopsi sumsum tulang bila perlu
☞ Bila Hb > 14 g/ dl beri PRC (bila ada gejala pucat, gagal jantung, renjatan)

~ Algoritme Diagnostik Anemia pada Neonatus ~






Jenis perdarahan pada neonatus

Perdarahan in utero
♪ Perdarahan feto-placental: umbilikus tegang dan kaku, seksio caesaria, hematoma placenta
♪ Perdarahan feto-maternal: tindakan amniosentesis, tindakan persalinan, toksemia gravidarum, eritoblastosis fetalis, tumor plasenta, perdarahan spontan.
♪ Perdarahan feto-letal: akut dan kronik

Perdarahan obstetrik dan kelainan plasenta/umbilikus
♪ Robekan umbilikus: partus presipitatus, trauma/lilitan tali pusat, umbilikus pendek, tersayat sewaktu seksio sesarea
♪ Robekan umbilikus abnormal: aneurisma, varises, hematoma
♪ Robekan pembuluh darah abnormal: pembuluh aberan, insersi velamentosa, plasenta multilobularis
♪ Plasenta previa
♪ Abrupsio plasenta

Perdarahan post natal
♪ Tindak obstetrik (trauma lahir)
o Perdarahan intrakranial terutama pada BBLR: periventrikular-intraventrikular, subdural, subaraknoid, jaringan serebral
o Perdarahan ekstrakranial: daerah kepala (kaput suksedaneum, perdarahan subaponeurotik, sefal hematoma), luar kapala (intrapulmonal, umbilikus, vaginal, gastrointestinal, limpa, hati, adrenal, retroperitoneal)
♪ Penyakit lain
o Defisiensi vitamin K
o Koagulasi intravaskular diseminata (mikrotrombus)
o Defisiensi kongenital faktor koagulasi: faktor VIII, faktor IX
o Trombositopenia neonatal
o Trombosis



Perdarahan latrogenik (akibat tindakan dokter atau paramedis untuk pemeriksaan lab)


Tabel faktor predisposisi perdarahan sub-dural

Ibu: Primipara
Primi tua
Panggul sempit

Bayi: Cukup bulan, besar
Prematur

Persalinan: Presipitatus
Partus lama
Sungsang
Presentasi muka, kaki, dahi
Forseps
rotasi


Tabel manifestasi perdarahan akut dan menahun pada neonatus

Deskripsi data Perdarahan akut Perdarahan menahun
Klinis Tampak sakit, pucat, nafas cepat, dangkal irregular takikardia, nadi lemah, tensi rendah, tidak ada hepatomegali Tampak sakit ringan, pucat, mungkin timbul payah jantung dengan hepatomegali
Tekanan vena sentralis Rendah Normal atau meningkat
Laboratorium:
• Hemoglobin


• Eritrosit


• Besi serum
Semula normal, dalam 24 jam dapat menurun cepat

Normokromik makrositik


Normal waktu lahir
Rendah


Hipokromik mikrositik, aniso/poikilositosis

Rendah waktu lahir
Perjalanan penyakit Pengobatan segera terhadap anemia dan renjatan Cukup baik, tidak perlu pengobatan segera
pengobatan Cairan intravena, trasfusi darah, perawatan intensif Pemberian senyawa besi, transfusi darah jarang





Etiologi anemia hemolitik pada neonatus
Kelainan eritrosit kongenital
Defek membran : sferositosis heriditer, eliptositosis herediter
Kelainan enzim : G6PD, piruvat kinase
Hemoglobinopati : thalasemia-alfa, thalasemia-gama/beta
Kelainan eritrosit didapat
Infeksi : sepsis, toksoplasmosis, sitomegalovirus, malaria kongenital
Obat : overdosis vitamin K
Kelainan lain : sindrom gawat nafas, hematoma, hemangoima luas, DIC
Kelainan eritrosit imunologik
Isoimun : inkompatibilitas ABO, rhesus, atau golongan eritrosit lain
Penyakit imunologik ibu : anemia hemolitik autoimun, lupus eritrematosus
Obat : penisilin

Pengaruh faktor perinatal terhadap trombositopenia neonatal
Faktor ibu
Obat : sulfa, anti malaria (kina), sedormid, dilantin
Imunologik : ITP pada ibu, inkompatibilitas golongan trombosit, obat
Infeksi : bakteri, virus (rubela, sitomegalovirus)
Penyakit lain : lupus eritrematosus, hipertensi berat
Faktor plasenta
Korioangioma, trombus, abrupsio plasenta
Faktor bayi
Penyakit :hipoksia, sepsis, trombus pada enterokolitis, hemangioma luas, polisitemia, leukemia kongenital, osteopetrosis
Tindakan medis :transfusi ganti,fototerapi, pemasangan kateter


Klasifikasi trombositopenia neonatal berdasarkan etiologi
Gangguan imunologik
Proses pasif (dari ibu) : ITP menahun, rangsangan obat (dilantin, kina), lupus eritrematosus
Proses pasif : inkompatibilitas golongan trombosit akibat transfusi ganti atau penyakit
Infeksi
Bakteri : sepsis, sifilis kongenital
Non bakteri : toksoplasmosis, rubela, sitomegalovirus, herpes simpleks
Echovirus
Obat yang diberikan kepada ibu
Hidralazin, tolbutamid


Kelainan sumsum tulang
Leukemia kongenital, sindrom fanconi, trombositopenia amegakariositik, sindrom trisomi-13 atau trisomi-18, osteopetrosis
Diseminata koagulasi intravaskular (DIC)
Sepsis, anoksia/hipoksia, sindrom gawat paru
Lain-lain
Herediter, trombus, hemangioma luas, pemasangan kateter, fototerapi, polisitemia

Tabel klasifikasi berbagai mutan defisiensi G6PD

golongan Derjat defisiensi Gejala klinis
1 Aktivitas enzim meningkat Tidak ada
2 Defisiensi enzim ringan Tidak ada
3 Deisiensi enzim sedang Tidak tampak nyata gejala klinis hemolisis, hemolisis akut dapat terjadi karena obat atau bahan oksidan lain
4 Defisiensi enzim berat Sensitivitas terhadap bahan oksidan lebih tinggi, dan gejala hemolisis lebih nyata
5 Defisiensi enzim berat disertai dengan anemia hemolitik nonsferositik kongenital Gejala hemolisis akan selalu tampak; derajat hemolisis dapat bervariasi

Bahan oksidan dan keadaan yang dapat menimbulkan hemolisis pada kasus defisinsi G6PD
Obat
Sulfonamid : sulfanilamid, sulfapiridin, sulfisoksazol, termasuk dalam kemasan kombinasi dengan trimetoprim (bactrim, septrin, kentricid
Antimalaria : kina, primakuin, klorokuin, kuinakrin
Antibakteri : kloramfenikol, nitrofurantoin, asam nalidiksat
Antipiretik : asetosal (aspirin, bodrexin)
Obat lain : Vitamin C, biru metilen, jamu, “obat kuat”
Bahan kimia
Benzen, naftalen, kaur barus
Infeksi
Hepatitis
Lain-lain
Asidosis diabetik, Favisme akibat makan kacang fava





I. Menurut Bentuk Morfologi

1. Defek Primer Tunggal  malformasi
 deformitas
 Kelainan 1 struktur, yang lain normal
 Etiologi: multifaktor
2. Sindrom Malformasi Multipel
 Mengenai beberapa struktur
 Etiologi: dikenal sama
 Kelainan: genetik, kromosom, teratogen
Malformasi:
 Struktur anatomik
 Bentuk
Contoh : - bibir sumbing dengan atau tanpa celah langit
- defek sekat jantung
Deformitas:
 Struktur anatomik: normal
 Bentuk, ukuran, posisi: berubah
Akibat tekanan mekanis selama hidup intrauterina:
Contoh: - tak dapat/ sukar bergerak, ubah posisi
- uterus ukuran kecil
- tumor uterus
- kembar, letak sungsang
Disrupsi:
 Struktur: berubah (organ telah tumbuh normal)
 Disebabkan karena:
o Terjerat pita amnion  lekukan, amputasi
o Gangguan aliran darah ke organ:
 proses infark
 nekrosis
 resorpsi
o Faktor genetik


II. Menurut Gangguan Pertumbuhan Organ

1. Pertumbuhan/ pembentukan organ
 Organ tidak terbentuk/ sebagian:
o Anensefali
o Ginjal tunggal
 Organ terbentuk, uk lebih kecil
 Mikrosefali
 Mikroftalmia
2. Penyatuan/ fusi jaringan tubuh
 Labio-gnato-palatoskizis
 Spina bifida
3. Diferensiasi organ
 Sindaktili
 Ginjal tapal kuda
4. Hilang/ berkurangnya jaringan
 Divertikulum Meckel
 Kista Tireoglosus
5. Invaginasi jaringan
 Atresia ani
 Atresia vagina
6. Migrasi suatu alat
 Testis tidak turun
 Malrotasi usus
7. Pembentukan saluran
 Hipospadia
 Atresia esofagus
 Atresia duktus koledokus kongenital
8. Reduplikasi organ
 Polidaktili
 Ureter ganda
9. Hipertrofi organ
 Stenosis pilorus kongenital
 Hipertrofi adrenal
10. Pertumbuhan tak terkendali
 Angioma
11. Aberant Development and Displacement
 Transposisi pada kelainan jantung bawaan

Faktor Etiologik Kelainan Kongenital

 Kelainan genetik dan kromosom:
o Genetik: dominan/ resesif
o Kromosom: sindrom Down
 Mekanis:
o Deformitas: talipes pd kaki
 Infeksi:
o Rubella, CMV, tokso  trimester I
 Obat: (bersifat teratogenik)
o Thalidomide  trimester I
 Umur ibu:
o Menopause  Down Syndrome
 Hormonal:
o IP-Hipotiroidisme
o IP-Diabetes Melitus
 Radiasi pada kehamilan muda
o Mutasi gen
 Gizi : Defisiensi protein
 Faktor lain:
o Hipoksi, hipotermi, hipertermi
















Klasifikasi Kelainan Kongenital pada Neonatus
 Kelayakan hidup
o Kelainan kongenital layak hidup
o Kelainan kongenital tak layak hidup (Anensefali = Akrania)
 Beratnya penyakit
o Kelainan kongenital gawat darurat
o Kelainan kongenital biasa
 Jenis penanganannya
o Kelainan kongenital medis
o Kelainan kongenital bedah

Kelainan Kongenital Gawat Darurat pada Neonatus (dalam 48 jam pertama)
 Hernia diafragmatika (lubang Bochdaleck – posterolateral kiri)
 Atresi koana posterior  tulang dan jaringan ikat daerah hidung
 Atresia ani  anus imperforata  Fistula ?
 Atresia saluran cerna  obstruksi total
Stenosis saluran cerna  penyempitan lumen
 Sindrom Pierre Robin  distrofi mandibula + glosoptosis
 Sukar minum/ bernapas
 Trunkus arteriosus: janin 3 – 4 minggu  jadi: aorta dan A.pulmonalis
 dll

Tuberculosis pada anak

 Masalah diagnosis
o Belum ada uji diagnostik memadai
o Pemeriksaan mikrobiologis paru TB anak  sulit didpt spesimen (sputum, bilasan lambung)
o Gambaran klinis/ radiologis tidak spesifik
 Tahun 1994 – 1995 : di seluruh dunia 1.300.000 kasus TB baru umur < 15 tahun   kejadian TB anak   penularan TB dewasa Proporsi TB anak : 5 – 15% seluruh kasus TB  Infeksi TB tanpa menjadi sakit : o Uji tuberkulin  o Kelainan klinis (-) o Radiologis paru (-) o Laboratoris (-)  Daya tahan tubuh  infeksi TB  sakit TB >>
Basil TB virulen

PENULARAN
 Melalui udara : basil TB dalam “droplet nucleus” ( 5 μ)
 menembus lapisan mukosilier
 fokus primer dalam paru
Anak tertular dari orang dewasa, jarang penularan dari anak ke anak
 Melalui mulut : susu sapi mengandung Mycobacterium bovis  fokus primer di usus
 TB primer di kulit : lecet/ luka
 TB kongenital : jarang

IMUNITAS SPESIFIK
 4 – 8 minggu (rentang 2 – 10 minggu) setelah masuk basil TB  terjadi hipersensitivitas tipe lambat thdp tuberkuloprotein

PATOGENESIS
 Partikel-partikel mengandung M.tb sampai alveolus  fagositosis oleh makrofag  basil TB dibunuh
 M.tb virulen M.tb berkembang biak 
Makrofag lemah makrofag hancur
 Monosit + makrofag dari darah ditarik ke M.tb  fagositosis (tidak dpt membunuh basil TB)
 Tuberkel : sel-sel epiteloid (makrofag rusak), sel raksasa Langerhans (makrofag menyatu), limfosit T
 tuberkuloma (nekrosis, fibrosis)
 kalsifikasi
 kelenjar limfe hilus  kompleks primer (lesi di alveolus + limfangitis)
 Kel limfe  melalui saluran limfe dan sirkulasi darah  organ-organ lain
 Masa kiju mencair  basil TB berkembang biak ekstraselular  jaringan paru : pneumonia, lesi endobronkial pleuritis TB milier























Fig 1. Patogenesis Tuberkulosis

























KOMPLIKASI
Walgren  3 bentuk dasar TB paru pada anak :
1. Penyebaran limfohematogen
0,5 – 3% jadi TB milier atau meningitis TB (setelah 3 – 6 bulan)
2. TB endobronkial (lesi segmental oleh karena kelenjar regional >>)
3. TB paru kronik

Komplikasi Kompleks Primer
1. Meluasnya fokus primer
Letak di perifer dekat pleura)
Biasanya soliter, kadang-kadang multipel
2. Pembesaran kelenjar regional : 9 bulan setelah infeksi
3. Penyebaran hematogen










Tabel 1. Lesi TB paru

Kelenjar limfe : hilus, paratrakeal dan mediastinum
Parenkim : fokus primer, pneumonia, atelektasis, tuberkuloma, kavitas
Saluran napas : air trapping, penyakit endobronkial, trakeobronkitis,
stenosis bronkus, fistula, bronkopleura, bronkiektasis, fistula, bronkoesofagus
Pleura : efusi, fistula bronkopleura, empiema, pneumotoraks. Hemotoraks
Pembuluh darah : milier, perdarahan paru


Tabel 2. Bentuk Klinis Tuberkulosis pada Anak

Infeksi TB
Uji tuberkulin positif, tanpa kelainan klinis, radiologis dan laboratoris

Penyakit TB
Paru  TB paru primer
(pembesaran kelenjar hilus dg atau tanpa kelainan parenkim)
 TB paru progresif (pneumonia, TB endobronkial)
 TB paru kronik (kavitas, fibrosis, tuberkuloma)
 TB milier (setelah 3 – 6 bulan)
 Efusi pleura TB

Di luar paru  Kelenjar limfe
 Otak dan selaput otak (setelah 3 – 6 bulan)
 Tulang dan sendi (setelah 1 tahun  5 – 10%)
 Saluran cerna termasuk hepar, kantung empedu, pankreas
 Saluran kemih termasuk ginjal (5 – 25 th setelah infeksi primer)
 Kulit
 Mata
 Telinga dan mastoid
 Jantung
 Membran serous (peritoneum, perikardium)
 Kelenjar endokrin (adrenal)
 Saluran napas bagian atas (tonsil, laring, kelenjar gondok)


FOKUS PRIMER BESAR
Pecah ke rongga pleura
  massa kiju masuk ke rongga pleura
 Merangsang eksudasi dan setelah 6 bulan akan terjadi efusi pleura
 Pecah ke arah bronkus  batuk  kavitasi
 Lesi bulat = Coin Lesion


LIMFADENITIS REGIONAL
 Proses perkijuan menjadi lunak  abses pecah  lumen bronkus, aliran darah
 Melekat pada bronkus  endobronkitis :
Kel menonjol ke dalam lumen/ pecah masuk lumen, terjadi:
 Obstruksi sebagian : emfisema (mekanisme ventil)
 Obstruksi penuh : atelektasis (kolaps)
 Aspirasi massa kiju, oleh karena erosi bronkus  lesi segmental
 Penyebaran bronkogen : bronkopneumonia TB


PENYEBARAN HEMATOGEN
 Pada permulaan infeksi okulta  basil TB dpt ke organ2 tubuh lain dan bag lain
 Terjadi intermiten dan sedikit2 lain dari paru
 Apex paru : fokus SIMON (Sumber TB paru dewasa)
 Menembus vena : TB milier (6 bulan pertama setelah infeksi)
 Fokus di kortex pecah masuk ruang subarachnoid : meningitis TB
 Tulang (setelah lebih dari 3 tahun)
 Ginjal, kulit (> 5 tahun)

Fig 2. Imunitas Selular dan Hipersensitivitas Tipe Lambat pada TB

Imunitas Selular Hipersensitivitas tipe lambat

Proliferasi limfosit-T CD4
Meningkatkan aktivitas
Limfosit-T CD4 + CD8, sitotoksik &
sel pembunuh (killer cells)
Limfosit-T Th1 Limfosit-T Th2


Aktivasi makrofag Menambah sintesis Merusak makrofag lokal
antibodi humoral yang belum aktif berisi M.tb
dan jaringan sekitarnya
Produksi sitokin (TNF-, IFN-∂)

Menarik & mengaktifkan Nekrosis/ perkijuan,
monosit darah kerusakan jaringan,
limfosit-T CD4 Pembentukan M.tb dominan
granuloma
Produksi ensim lisosom, Pembentukan kavitas
oksigen radikal, nitrogen penyebaran M.tb
intermediate, IL-2

Membunuh M.tb




IMUNOLOGI
 Infeksi TB  respons imunologik :
 Imunitas selular (cell-mediated immunity)
 proliferasi limfosit-T CD4
 produksi sitokin (respons thdp antigen M.tb) (TNF-, INF-∂)
Kemampuan membunuh M.tb tergantung pada :
- jumlah makrofag
- M.tb virulen
 Hipersensitivitas tipe lambat (Delayed Type Hypersensitivtiy)
  aktivitas limfosit-T CD4 + CD8, sitotoksik dan sel pembunuh






IMUN SEL
 Aktivasi makrofag  menghambat replikasi basil TB

HIERSENSITIVITAS TIPE LAMBAT
 Menghambat replikasi dengan merusak makrofag
 Isolasi lesi aktif  M.tb jadi dorman, kerusakan jaringan , fibrosis dan jaringan parut

 Jumlah basil sedikit  imun sel mengaktifkan makrofag  basil hancur
 Jumlah basil banyak  hipersensitivitas tipe lambat lebih berperan  nekrosis jaringan

GRANULOMA TB
 Makrofag aktif mengelilingi basil TB
 Lapisan luar terdiri dari limfosit-T CD4  stimulasi makrofag
 Makrofag mengkonsumsi O2  granuloma anoksik dan nekrotik  pertumbuhan M.tb terganggu  jadi dorman
 Individu imunokompeten  granuloma tak aktif diselubungi kapsul jar fibrotik  dpt menjadi perkapuran  proses penyakit terhenti
Gambaran Klinis
 Infeksi TB  Reaksi tuberkulin 
 klinis (-)
 Rö (-)
 Lab (-)
Penyakit TB  reaksi tuberkulin 
 klinis 
 Rö 
 Lab 

MANIFESTASI KLINIS
 Manifestasi klinis TB tergantung pada :
 Jumlah basil TB
 Virulensi basil TB
 Umur pasien
 Imunokompetensi
 Kerentanan saat terinfeksi
 Permulaan : tak ada tanda/ gejala (anak kecil)
 Kemudian : gejala batuk, mengi, dispnea, nyeri abdomen/ tulang, diare, anorexia,  BB, demam, malaise (mungkin penyakit lain)
 Tanda/ gejala non spesifik : tak mau makan/minum, muntah, iritabel, kejang, hepatosplenomegali, perut buncit, dll

GEJALA UMUM ATAU NON-SPESIFIK TB ANAK
 BB  tanpa sebab yang jelas
BB tak  dalam 1 bulan perbaikan gizi
 Anorexia  gagal tumbuh, TB tak  dengan adekuat (failure to thrive)
 Demam lama, berulang tanpa sebab jelas (bukan demam tifoid, malaria, infeksi S.N akut)
Dpt disertai keringat malam
 Kel limfe superfisialis >, tidak sakit, biasanya multipel
 Batuk lama > 30 hari
 Diare persisten : tak sembuh dengan pengobatan diare


GEJALA SPESIFIK SESUAI ORGAN YANG TERKENA
 TB kulit/ scrofuloderma
 TB tulang dan sendi : tulang punggung (spondylitis) Gibbus, tulang panggul (coxitis)  pincang, tulang lutut : pincang dan atau bengkak tulang kaki dan tangan  pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk
 TB otak dan saraf : meningitis  iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah, kesadaran 
 TB mata : conjungtivitis phlctenularis, tuberkel koroid (FUNDUSKOPI !!!)
 TB organ-organ lain
 TB abdomen/ usus : diare persisten, benjolan dalam abdomen, cairan
 TB paru: tidak selalu ada batuk/ sputum, tanda cairan di dada, dada sakit

Uji tuberkulin
Cara Mantoux
o OT (Old Tuberculin) 1/2000
o PPD (Purified Protein Derivative)
 PPD RT 23 2TU
 PPD-S (Seibert) 5TU
 Suntikan intracutan 0,1 ml (volar lengan bawah)
 Dibaca 48 – 72 jam setelah penyuntikan
 Dasarnya : hipersensitivitas thdp tuberkuloprotein
 Ukur indurasi :
o < 5 mm : (-) o 5 – 9 mm : ragu-ragu o > 10 mm :   infeksi TB
 BCG , indurasi > 15 mm    superinfeksi basil TB
 Kontak TB , indurasi > 5 mm  
 Anak tanpa risiko, tinggal di daerah dengan prevalensi TB tinggi  uji Mt (Mantoux Test) umur 1, 4 – 6, dan 11 – 16 tahun
 Di daerah risiko tinggi  uji Mt tiap tahun

 TB, uji Mt (-) = anergi
 MEP berat, morbili, kortikosteroid lama, penyakit keganasan, tifus, TB milier
Ulang uji Mt bila penyebab anergi (-)
 Uji Mt (-) : belum tentu infeksi (-)/ penyakit TB (-) Tabel 3
Uji Mt  : belum tentu infeksi / penyakit TB 
DIAGNOSIS
1. Riwayat kontak erat TB  lakukan : anamnesis, pemeriksaan fisis lengkap dan teliti
2. Uji tuberkulin/ uji Mt
3. Laboratorium
 Hitung sel darah, LED, enzim hepar
 Urinalisis
 Asam urat (akan diberi PZA)    arthralgia, mialgia, arthritis (jarang)
 Mata/ penglihatan (EMB)
 LP  TB milier, meningitis
4. Foto rontgen paru : PA, lat  menilai : pembesaran kel.hilus dan mediastinum, pneumonia
atelektasis, efusi pleura, gambaran milier
Fluoroskopi : saluran napas
CT – scan : dada



DIAGNOSIS KERJA
 Gambaran klinis : tidak spesifik
 Uji Mt bila  : infeksi, penyakit TB aktif +/ -
 Rö paru : tidak spesifik

DIAGNOSIS PASTI : Basil TB  (pemeriksaan bakteriologis)
 Hasilnya lama, yang  sedikit
 Pengambilan spesimen : sulit
 Pemeriksaan serologis : masih perlu evaluasi (pemakaian klinis praktis)

Tabel 3. Penyebab Hasil Positif Palsu dan Negatif Palsu Uji Tuberkulin Mantoux

Positif palsu
 Penyuntikan salah
 Interpretasi tidak betul

Negatif palsu
 Masa inkubasi
 Penyimpanan tuberkulin tidak baik dan penyuntikan salah
 Interpretasi tidak betul
 Menderita tuberkulosis luas atau berat
 Disertai infeksi virus (campak, rubela, cacar air, influenza, atau HIV)
 Imunoinkompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid
 Kekurangan komplemen
 Demam
 Leukositosis
 Malnutrisi
 Sarkoidosis
 Psoriasis
 Jejunoileal by pass
 Terkena sinar ultraviolet (matahari, solaria)
 Defisiensi zinc
 Anemia pernisiosa
 Uremia

Tabel 4. Sistem Nilai Diagnosis TB anak

Penemuan Nilai
BTA positif/ biakan M.tb positif + 3
Granuloma TB (PA) + 3
Uji tuberkulin 10 mm atau lebih + 3

Gambaran Rö sugestif TB + 2
Pemeriksaan fisis sugestif TB + 2
Uji tuberkulin 5 – 9 mm + 2
Konversi uji tuberkulin dari (-) menjadi (+) + 2
Gambaran Rö tidak spesifik + 1
Pemeriksaan fisis sesuai TB + 1
Riwayat kontak dengan TB + 1
Granuloma non spesifik + 1
Umur kurang dari 2 tahun + 1
BCG dalam 2 tahun terakhir - 1

Jumlah nilai : 1–2 sangat tidak mungkin TB
3–4 mungkin TB, perlu pemeriksaan lebih lanjut
5–6 sangat mungkin TB
 7 praktis TB



BERBAGAI UPAYA UNTUK MENDIAGNOSIS TB
 Uji kulit  TB aktif >
Reagen : MPT 64, MPT 59 (tidak lebih baik PPD RT 23)
MPB 64, hanya (+) pada TB aktif [(-) pada infeksi TB, BCG )
 Pem lab
 Bactec  biakan cepat, mahal
 PCR (Polymerase Chain Reaction)  perlu evaluasi
 RFLP (Restriction Fragment – Length Polymorphism)
 Serologis : ELISA (Enzyme – Linked ImmunoSorbent Assay)
 sampel : darah, sputum, cairan bronkus, pleura, serebrospinal

 D/ TB untuk negara berkembang, fasilitas diagnostik kurang lengkap  kriteria : 2 dari 6
1. Riwayat kontak erat dengan TB aktif dewasa
2. Batuk lama dengan penurunan BB, demam lama dan keringat
3. Foto rontgen paru
4. Uji Mt PPD RT 23 2TU (+)  10 mm ; BCG (+)  indurasi  15 mm
5. Pemeriksaan mikrobiologis bilasan lambung
6. respon thdp terapi OAT  BB naik, gejala/ tanda non-spesifik hilang

Smith and Marquis (1981)
1. Uji tuberkulin (+)  dosis standar
2. Gambaran klinis sesuai TB
3. Riwayat kontak pasien TB aktif dewasa
4. Gambaran Rö paru : p’bsrn kel hilus atau mediastinal dg/ tanpa lesi paru
5. basil TB (+)  PA : kel limfe, tulang, sumsum tulang, lesi kulit, pleura
6. pemeriksaan bakteriologis : basil TB (+)
 Diagnosis kerja TB : 2 di antara 6 kriteria
Tabel 5. Diagnosis Tuberkulosis Anak menurut WHO

1. Dicurigai tuberkulosis
a. Anak sakit dengan riwayat kontak kasus tuberkulosis
dengan diagnosis pasti
b. Anak dengan
 Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan
 Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotik untuk penyakit pernapasan
 Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak terasa nyeri
2. Mungkin tuberkulosis
Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah
 Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih)
 Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis
 Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis
 Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT
3. Pasti tuberkulosis (Confirmed TB)
Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan
Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan



HOUWERT DKK  EVALUASI SECARA PROSPEKTIF

258 ANAK “MUNGKIN TB”


109 (42%) 86 (33%) TETAP 63 (24%)
JADI “PASTI TB” BUKAN (+) “MUNGKIN TB” BUKAN TB


11 ANAKFOTO Ro PARU NORMAL

tatalaksana
 Basil TB = basil fase laten/ lamban sulit dibunuh
 regimen pengobatan TB :  6 bulan
 Kemungkinan komplikasi TB anak >  lebih baik cepat diobati daripada terlambat
 Risiko TB ekstrapulmo > (meningitis TB)  OAT harus dapat menembus jaringan (selaput otak)
 Farmakokinetik OAT pada anak >< dewasa  Toleransi anak thdp dosis obat/ kgBB : >
 Hepatitis oleh INH, rifampisin >  anjuran : pemeriksaan uji faal hati sblm pengobatan, setelah 2 minggu dan 1 bulan pengobatan
 Rifampisin bentuk suspensi yang stabil
INH, PZA : bentuk tablet/ puyer
 Regimen dasar pengobatan TB :
Kombinasi - INH + RIF : 6 bulan
- PZA : 2 bulan pertama
 TB berat, risiko resistensi : ETB awal pengobatan, 2 bulan pertama : 4 – 5 OAT, selanjutnya INH + RIF saja selama 4 – 6 bulan
 Paling penting : kepatuhan minum obat
Merasa sudah sembuh  pengobatan tak dilanjutkan
Pengertian kurang tentang TB dari pasien dan keluarganya
 Program DOTS = Directly Observed Therapy Short Course (hasilnya kurang)
 Kortikosteroid  meningitis, perikarditis, TB milier, efusi pleura
Dosis prednison 1 – 2 mg/ kgBB/ hari  2 – 4 minggu   pelan-pelan (tappering off) 2 – 6 mgg

Tabel 6. Obat Anti Tuberkulosis yang Biasa Dipakai dan Dosisnya
Nama obat Dosis harian
(mg/kgBB/hari) Dosis 2x seminggu
(mg/kgBB/hari) Dosis 3x seminggu
(mg/kgBB/hari) Efek samping
Isoniazid
[1 dd] 5 – 15
(300 mg)* 15 – 40
(900 mg) * 15 – 40
(900 mg) * Hepatitis, neuritis, perifer,
hipersensitivitis gastrointestinal,
reaksi kulit, trombositopeni, enzim hepar, cairan tubuh berwarna orange
Rifampisin
[1 dd] 10 – 20
(600 mg) * 10 – 20
(600 mg) * 10 – 20
(600 mg) *
Pyrazinamide
[2 dd] 15 – 40
(2 g) * 50 – 70
(4 g) * 50 – 70
(3 g) * Toksisitas hepar, arthralgia, gastrointestinal, neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta merah hijau, hipersensitif gastrointestinal
Ethambutol
[1 dd] 15 – 25
(2,5 g) * 50
(2,5 g) * 50
(2,5 g) *
Streptomisin
[1 dd] 15 – 40
(1 g) * 25 – 40
(1,5 g) * 25 – 40
(1,5 g) * Ototoksik, nefrotoksik
* = dalam kurung adalah dosis maksimal bila bersama Rifampisin, INH jangan lebih dari 10 mg/kgBB/ hari

 TB paru : terapi standard (TRIPLE DRUGS THERAPY)
1. INH : 5 – 15 mg/ kgBB/ hari (max 300 mg/ hari)
1 x sehari  9 – 12 bulan
2. Rifampisain (RIF) : 10 – 20 mg/ kgBB/ hari (max 600 mg/ hari)
1 x sehari  6 – 9 bulan
3. Pyrazinamid (PZA) : 15 – 40 mg/ kgBB/ hari (max 2 gram/ hari)
2 x sehari  2 bulan

 TB berat : milier, meningitis, TB paru berat
 Terapi standard
ditambah dengan
 Etambutol (ETB) : 15 – 25 mg/ kgBB/ hari (max 2,5 g/ hr)
1x sehari  1 – 2 bulan
dan atau
 Streptomisin : 15 – 40 mg/ kgBB/ hari  I.M (max 1 g/ hari)
1x sehari  1 bulan
 Steroid  prednison 1 – 2 mg/kgBB/ hari
• TB milier : 2 minggu
• Meningitis TB : 4 minggu
• Efusi pleura : 2 minggu



KEMOPROFILAKSIS
INH 5 – 10 mg/ kgBB/ hari
1. Primer  kontak erat dengan TB BTA (+)
uji Mt (-)
INH sampai sumbernya tenang  ulang uji Mt
2. Sekunder
 Uji Mt (+) : infeksi TB
Tidak sakit (klinis/ radiologis : baik)
Risiko sakit TB

Anak infeksi TB, risiko tinggi menjadi sakit TB :
 Umur di bawah 5 tahun (BALITA)
 Menderita penyakit infeksi (morbili, varicella)
 Mendapat obat imunosupresif jangka panjang (sitostatik, steroid)
 Umur akil balik
 Infeksi bari TB, konversi uji Mt dalam  12 bulan

Obat Berat < 10 kg 10 – 20 kg 20 – 30 kg 30 – 40 kg INH 50 mg 100 mg 200 mg 300 mg RIF 75 mg 150 mg 300 mg 450 mg PZA < 5 kg 5 – 10 kg 300 mg 450 mg 750 mg 100 mg 150 mg Alur Deteksi Dini dan Rujukan TB Anak Bila  3 positif Dianggap TB Beri OAT Observasi 2 bulan CARA PENILAIAN PERTUMBUHAN FISIK DAN PENILAIAN KEADAAN GIZI BAYI DAN ANAK (Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/ RSUPNCM)  Dalam upaya meningkatkan calon SDM : bayi/ anak  Preventif dan promotif : utk supervisi kesehatan & tumbuh kembang  Kuratif – rehabilitatif :  pelayanan medis : untuk kelangsungan hidup (survival) Anak Sehat  Tanda/ gejalanya :  Tidak ada gejala/ tanda sakit  Pertumbuhan dan perkembangan yang optimal  Memerlukan pemeriksaan untuk dapat membuat penilaian Pertumbuhan Fisik  Proses kompleks, unik, pola tertentu  Dari satu sel menjadi banyak sel, dari kecil menjadi besar  Pada berbagai tingkat : 1. Sel-sel 2. Jaringan 3. Organ/ bagian tubuh 4. Seluruh tubuh (fisik)  Pola pertumbuhan berlainan  Dipengaruhi faktor intrinsik dan faktor lingkungan  Dapat diperiksa klinik, diukur  dinilai Hasil Pemeriksaan/ Pengukuran 1. Dari sekali pemeriksaan (Moment Opname/ cross sectional) :  Keadaan gizi (status gizi)  Keadaan pertumbuhan (corak, hasil tumbuh) 2. Dari beberapa kali pemeriksaan Berkala/ serial/ longitudinal :  Perubahan keadaan gizi  Proses pertumbuhan (normal, deviasi) DENGAN PEMERIKSAAN BEBERAPA KALI  Penilaian :  Perubahan corak tumbuh : normal  abnormal/ aneh  Proses tumbuh/ laju : arah sesuai baku/ deviasi  Perubahan keadaan gizi : gizi baik  kurang/ lebih  Indikasi : Melacak penyebab dan tindakan intervensi terhadap :  Masalah makanan  Penyakit gizi  Penyakit lain  Instrumen Pemantauan : Kesehatan dan Tumbuh Kembang Tata Cara Pemeriksaan Klinis 1. Mengerjakan ANAMNESIS 2. Mengerjakan PEMERIKSAAN FISIK 2.1. Inspeksi  Subjektif : kondisi penyakit, bentuk tubuh 2.2. Berkaitan penyakit  edema, hidrosefalus, dll 2.3. Khas gizi  cubit - tebal, cubit - tipis, cabut - rambut 3. Mengerjakan PEMERIKSAAN PENUNJANG (Antropometri, lab, rad) Untuk membuat diagnosa klinis tentang status gizi : (1) Gizi lebih : obesitas (2) Gizi baik (3) Gizi kurang  gizi buruk (Malnutrisi Energi Protein disingkat MEP), t’msk 3 tipe : a. Marasmus b. Kwashiorkor c. Marasmus - Kwashiorkor KEGUNAAN PENILAIAN Keadaan Gizi dan Pertumbuhan  Dalam pelayanan medis :  Penunjang :  Membuat diagnosis  Menentukan dosis  Meramalkan prognosis  Pemantauan keadaan kesehatan anak  Dalam kesehatan masyarakat (di lapangan)  Penilaian keadaan gizi dan pertumbuhan  Survey, surveillances, epidemiologi, perbaikan gizi  Sebagai instrumen untuk menilai kesejahteraan  Parameter dampak upaya pembangunan  Penelitian : biomedis, kesehatan masyarakat TATA CARA ANTROPOMETRI  Memerlukan : 1. Baku ukuran antropometri 2. Indeks antropometri 3. Klasifikasi keadaan gizi 4. Batas ambang (“Cut Off Points”)  Terdapat bermacam-macam tata cara  Kegunaan :  Pelayanan medis  Kesehatan masyarakat  Penelitian  Oleh Dokter, paramedis, ahli gizi, kader Posyandu, Ibu  Pemeriksaan penunjang dalam pelayanan medis  Instrumen dalam kesehatan masyarakat untuk :  Penilaian (Assessment) keadaan gizi  Penilaian/ pemantauan pertumbuhan  Ukuran Antropometri  Bidang Klinis :  Berat badan  Tinggi badan  Lingkar kepala, LLA  Lipatan kulit  Bidang Kesehatan Masyarakat :  Berat badan (pada program gizi Balita)  Panjang/ tinggi badan 1. BAKU ANTROPOMETRI  Berat dan tinggi dihubungkan usia dan jenis kelamin a. Depkes, Lokakarya Antropometri Gizi 1974, untuk Balita Angka 100% baku = Angka persentil ke-50, Harvard b. NCHS (National Center for Health Statistic, USA) c. WHO – NHCS 1983  Untuk rentang usia 0 – 18 tahun  Angka terdapat dalam persentil-persentil ke-3 sampai ke-97  Angka terdapat dalam Mean dan Standard Deviation d. Data Jumadias, untuk usia 6 – 18 tahun e. Data Yayah Husaini, dkk untuk usia sekolah 6 – 14 tahun 2. INDEKS ANTROPOMETRI a) Tergantung usia :  B / U (Berat terhadap Umur)  T / U (Tinggi terhadap Umur)  LLA / U (Lingkar Lengan Atas terhadap Umur) b) Tidak tergantung usia :  B / T (Berat terhadap Tinggi)  LLA/ T (Lingkar Lengan Atas terhadap Tinggi) 3. KLASIFIKASI KEADAAN GIZI  Bermacam-macam :  Klasifikasi dengan satu indeks (Depkes) B/U, T/U, LLA/U, B/T, untuk gizi kurang  Klasifikasi dengan satu indeks (IKA-FKUI) B/T untuk spektrum keadaan gizi  Klasifikasi dengan gabungan indeks  Dua : B/T dan T/U (Waterloo)  Tiga : B/T, B/U dan T/U (WHO)  Klasifikasi dengan gabungan indeks  B/U + edema (Wellcome)  B/U + edema + serum protein (McLaren) KLASIFIKASI KKP Berdasarkan Lokakarya Antropometri Gizi 1974 dan Puslitbang Gizi 1978 Kategori* BB / U TB / U LLA/ U BB / TB LLA / TB Gizi baik/ normal 100 – 80 100 - 95 100 – 85 100 – 90 100 – 85 Gizi kurang < 80 – 60 < 95 – 85 < 85 – 70 < 90 – 70 < 85 – 75 Gizi buruk** < 60 < 85 < 70 < 70 < 75 * Garis Baku (100%) = persentil ke-50 Baku Harvard ** Kategori gizi buruk termasuk Marasmus, Marasmik Kwashiorkor dan Kwashiorkor 4. BATAS AMBANG  Batas ambang dikaitkan dengan Klasifikasi dan Indeks B / T : 1) > 150 %  Obesitas Berat
2) 135 – 150 %  Obesitas Sedang
3) 120 – 135 %  Obesitas Ringan
4) 110 – 120 %  Gizi lebih
5) 90 – 110 %  Gizi Baik
6) 80 – 90 %  Gizi Kurang (KEP – I)
7) 70 – 80 %  Gizi Kurang (KEP – II)
8) < 70%  Gizi Kurang (KEP – III) KLASIFIKASI GIZI MENURUT WATERLOO Tinggi / Umur ( T / U) Berat / Tinggi (B / T) > 90% 80-90% 70-80% < 70% > 90%
90 – 95% NORMAL Acute
Malnutrition
85 – 90%
< 85% STUNTING Stunting Wasting INTERPRETASI KEADAAN GIZI Berdasarkan 3 Indeks Antropometri B / T B / U T / U Keadaan Gizi + Normal Rendah Rendah Baik, pernah kurang gizi, pendek Normal Normal Normal Baik, perawakan medium Normal Tinggi Tinggi Baik, perawakan jangkung Rendah Rendah Tinggi Buruk/ kurang, jangkung Rendah Rendah Normal Buruk, perawakan medium Rendah Normal Tinggi Kurang, perawakan jangkung Tinggi Tinggi Rendah Lebih, kemungkinan obesitas Tinggi Normal Rendah Lebih, pernah kurang gizi, pendek Tinggi Tinggi Normal Lebih, tidak obesitas, perawakan medium The WELLCOME TRUST PARTY (1970) EDEMA BB / U (%) 80 – 60 < 60 - Undernutrition Marasmus + Kwashiorkor Marasmik - Kwashiorkor WATERLOW (1973)  BB / TB Derajat I : 90 – 80 % (ringan) Derajat II : 80 – 70 % (sedang) Derajat III : < 70 % (berat) “SCORING SYSTEM” McLAREN Gejala Klinik / Lab Skor Edema Dermatosis Edema + Dermatosis Perubahan rambut Hepatomegali Albumin – Protein total (g/ dl) < 1.00 - < 3.25 1.00 – 1.49 - 3.25 – 3.99 1.50 – 1.99 - 4.00 – 4.74 2.00 – 2.49 - 4.75 – 5.49 2.50 – 2.99 - 5.50 – 6.24 3.00 – 3.49 - 6.25 – 6.99 3.50 – 3.99 - 7.00 – 7.74 > 4.00 - > 7.75 3
2
6

1

1


7
6
5
4
3
2
1
0

Pemantauan Pertumbuhan
 Dengan KMS, KTK, Kalender Balita, dll :
 Pengukuran berkala (B-berat, T-tinggi, lingkar kepala)
 Kurva pertumbuhan dg baku dan garis pembatas % / persentil / SD
 Analisis Pertumbuhan :
 Arah kurva normal
 Arah kurva deviasi (mendatar / ke atas / ke bawah)
 Waspada terhadap :
 Gangguan pertumbuhan
 Gangguan keadaan gizi
Penyebab dilacak/ intervensi lebih dini



















MAKANAN BAYI DAN MAKANAN ANAK SEHAT
MASALAH KESULITAN MAKAN
(Kuliah tanggal 14 Februari 2005)
Subtitle I. Makanan Bayi dan Makanan Anak Sehat
Pengertian Tentang Makan
Makan adalah :
 Kegiatan rutin, sederhana mengkonsumsi makanan yang mengandung zat gizi
 Istilah :
 Menyusu (ASI)
 Makan (makanan padat)
 Minum (makanan cair, minuman)
 Kegiatan kompleks, melibatkan faktor fisik, psikologik, lingkungan (orang tua/ ibu)

Mengapa Perlu Makan
 Alasan berbeda :
 Alamiah/ naluriah, karena lapar/ haus
 Kewajiban, rutin
 Hobi, iseng
 Alasan bidang gizi anak :
 Fisiologis  memenuhi kebutuhan zat gizi untuk :
 Kelangsungan hidup, kesehatan
 Aktifitas jasmani/ rohani
 Tumbuh – kembang
 Edukatif  pendidikan makan
 Psikologis  kepuasan bayi/ orang tua

Tujuan Pemberian Makanan mencakup 3 aspek yaitu :
a. Fisiologik
 Memberikan masukan (intake) zat gizi
 Untuk proses metabolisme
 Mempertahankan dan memulihkan kesehatan
 Aktifitas
 Tumbuh - kembang
b. Edukatif
 Mendidik ketrampilan, membina kebiasaan, membina selera
c. Psikologik
 Memberikan kepuasan kepada anak dan kepada ibu (orang tua)

 Nutrien adalah zat penyusun bahan makanan untuk metabolisme dalam tubuh
 Bahan makanan : hasil produksi pertanian, perikanan, peternakan
 Langsung dimakan : buah-buahan, susu, telur
 Perlu pengolahan : beras, tepung, minyak
 “Requirement” : kebutuhan seseorang untuk sesuatu nutrien

Kebutuhan Nutrien
1. Air : urutan ke-2 setelah O2, bahan esensial untuk kehidupan (70 – 75%)
 Bayi cukup bulan
 Triwulan ke-1 : 140 -160 ml/kgBB/hari
 Triwulan ke-2 : 130 – 155
 Triwulan ke-3 : 125 – 145
 Triwulan ke-4 : 120 - 135
 Balita : 100 – 125 ml/kgBB/hari
 BBLR : 200 ml/kgBB/hari
2. Energi/ kalori
 Bayi < 1 tahun : 100 – 120 kkal/kgBB/hari  Anak > 1 tahun : 80 – 100 kkal/kgBB/hari
 Balita : 100 kkal/kgBB/hari
Keseimbangan :
 Protein 15% (1 g = 4 kkal)
 Lemak 35% (1 g = 9 kkal)
 Karbohidrat 50% (1 g = 4 kkal)
3. Protein
 Nilai gizi hewani > nabati
 Tidak disintesis tubuh jadi harus dikonsumsi
 Kebutuhan :
 Bayi : 2 – 2.5 g/kgBB
 Balita : 1.5 – 2 g/kgBB
 Anak remaja : 1 g/kgBB
4. Lemak
 Asam lemak esensial (asam linoleat & arachidonat)
 Sebagai sumber kalori yang terbanyak
 Sebagai sumber kolesterol
 Absorpsi vitamin larut dalam lemak (A.D.E.K)
5. Karbohidrat (ASI : 40% kalori dari laktose)
6. Mineral (jumlah kecil) & Vitamin (jumlah sangat kecil ; senyawa organik)

Arti Lemak Dalam Makanan
1. Bila < 20% kalori  protein / karbohidrat ↑ Akibatnya adalah :  Beban ginjal >
 Kemampuan enzim disakaridase dalam usus ↑  diare
2. Berkalori banyak  requirement kalori cukup
3. Mengandung asam lemak esensial
 Bila < 0.1%, kulit bersisik, rambut rontok, pertumbuhan terhambat  Minimal 1% kalori berasal dari asam linoleat 4. Sumber gliserida dan kolesterol untuk bayi < 3 bulan (bayi > 3 bulan : dari karbohidrat)
5. Memberi rasa sedap pada makanan
6. Mempermudah absorbsi vitamin larut dalam lemak (vitamin A, D, E, K)

Pengaturan Makan Untuk Bayi dan Anak Sehat
 Makanan bayi dikelompokkan menjadi 2 :
a. Makanan utama
i. ASI
ii. Susu formula
b. Makanan pelengkap (makanan pendamping ASI, Makanan Tambahan, Makanan Padat, dll) :

i. Buah-buahan
ii. Biskuit
iii. Bubur susu
iv. Nasi tum

ASI (Air Susu Ibu)
 Unik, mengandung semua jenis nutrien esensial, dalam jumlah memadai, untuk waktu cukup lama
 Makanan alamiah, ideal, fisiologis
 Keunggulan terhadap susu formula :
 Aspek gizi : kandungan gizi lgkp  tumbuh kembang cepat, fisik t.u otak
 Aspek kesehatan : mencegah penyakit saluran cerna, anti inflamasi, anti alergi
 Aspek psikologis : terhadap perilaku dan kepribadian
 Aspek ekonomi
 ½ jam – 1 jam setelah lahir (“On Demand”)
Waktu dan lama menyusui disesuaikan dengan kebutuhan bayi

Jika ASI kurang atau tidak ada maka perlu SUSU FORMULA
 Susu formula harus dapat :
 Memenuhi kebutuhan zat gizi
 Diterima (acceptable)
 Dicerna dan diserap (sesuai toleransi pencernaan)
 Tidak menimbulkan efek samping (alergi)
 Memberikan kepuasan (menghilangkan lapar/ haus)
 Terjangkau oleh daya beli keluarga
 Desain Susu Formula
 Pola komposisi : mendekati komposisi nutrien ASI
 Bahan (ingredients) :
 Sumber protein (susu sapi, kedelai, dll)
 Sumber lemak (hewani, nabati)
 Sumber hidrat arang (mono-, di-, oligo-, poli sakarida)
 Vitamin, mineral, dll
 Teknologi pembuatan/ kemasan berkembang terus sesuai zaman

BERBAGAI JENIS MAKANAN
 Diolah sesuai tahap perkembangan anak
 Bayi  bubur sumsum (bubur susu), nasi tim
 Anak balita dan selanjutnya :
 Konsistensi semakin padat
 Variasi semakin bertambah
 Kandungan zat gizi, makanan keseluruhan sehari :
 10 – 15% kalori dari protein
 20 – 35% dari lemak
 50 – 70% dari hidrat arang
 Cukup vit, mineral, serat, tidak berlebihan garam dan gula
 Aneka ragam jenis makanan ‘kalengan’ (buatan pabrik) sebagai makanan alternatif
 Memudahkan ibu-ibu yang sibuk
 ↑ biaya
 Pencemaran kuman patogen





MAKANAN PENDAMPING (MP) ASI YANG BAIK

 Kaya akan energi dan nutrien
 Bersih dan aman
 Lembut dan aman dimakan
 Mudah didapat
 Mudah dibuat


Nama lain dari makanan pendamping:
Makanan pelengkap/ makanan tambahan/ makanan padat/ makanan sapihan (weaning food)

MAKANAN PENDAMPING ASI :
 Berikan bertahap dari segi jenis, jumlah maupun frekuensinya
 Bayi sudah siap mendapat makanan pendamping (setelah 6 bulan)
 Berikan tepat waktu :
 Sesuai perkembangan “Feeding Skills”
 Sesuai jadwal harian
 Jangan dipaksakan  coba lagi !!!
 Teruskan pemberian ASI sampai umur 2 tahun
 Bila timbul reaksi alergi  STOP !!!






100 %












0
4 Bl
“WEANING” “Weaned”
















Pengaturan Makanan Bayi dengan ASI/ Susu Formula
 Beberapa tahap perubahan berdasarkan ↑ requirement dan perkembangan kemampuan bayi menerima dan mencernakan makanan

 Bayi baru lahir s/d 4 bulan
 ASI sedini mungkin
 Hindari : madu, air, larutan glukosa
 Bila setelah minum  biru, sesak napas  obstruksi/ fistula oesophagus >>
 Pengawasan pertumbuhan : timbang badan secara berkala
 Bayi 4 – 6 bulan
 Ditambah dengan buah-buahan, bubur susu
 Bayi 6 – 9 bulan
 Mulai dg nasi tim (nutrien lengkap)  saring
 Bayi 9 – 12 bulan
 Bubur susu dapat diganti dengan nasi tim

Pengaturan Makan Anak > 1 tahun
 Umur 1 – 3 tahun : prasekolah
Umur 4 – 6 tahun : sekolah
Umur 7 – 12 tahun : sekolah
Umur 13 – 18 tahun : remaja
 Perbedaannya terletak pada :
 Kebutuhan nutrien
 Kemampuan menerima makanan
 Kecepatan tumbuh
 Aktivitas
 Sama :
 Jadwal makan 3x/ hari
 Makanan kecil (snack) : di antaranya

Makanan Hidangan Yang Dianjurkan Terdiri Dari :
1. Makanan pokok (sumber kalori) : roti, nasi, jagung, ketela, sagu, ubi jalar
2. Lauk pauk
 Sumber protein hewan : telur, daging, ikan
 Sumber protein nabati :
 Kacang-kacangan : kedele, kacang hijau/ merah
 Sayur-sayuran hijau/ berwarna : bayam, tomat, wortel
 Diproses dulu : tahu, tempe
3. Buah-buahan : sumber vitamin C/ vitamin A
 Jeruk, pisang, pepaya
4. Tambahan susu 2 x 250 ml/ hari

 Waktu makan : pagi, siang, malam
 Waktu snack (makanan kecil) : pk.11.00 dan pk.16.00
 Kue kering, biskuit, kroket, lemper

GOLONGAN UMUR 1 – 3 TAHUN
 Sangat rentan thd penyakit gizi  prevalensi tertinggi defisiensi vit A, KEP.
 Gigi susu lengkap : 2 – 2½ tahun  belum dpt mengerat dan mengunyah makanan keras
 Nasi tim tanpa disaring/ makanan lunak
 Harus belajar makan sendiri
 Bila tidak suka, JANGAN DIPAKSA
 Hindari makanan manis-manis  caries gigi !!!  mulai diajar gosok gigi
 Latihan defekasi (toilet training) teratur
 Konstipasi  anorexia

GOLONGAN UMUR 4 - 6 TAHUN
 Konsumer aktif
 Kebutuhan nutrien relatif kurang
 Pertumbuhan lambat, aktivitas >
 Masih rawan penyakit gizi dan infeksi
 Lebih suka makanan manis-manis  caries dentis.

GOLONGAN UMUR 7 - 12 TAHUN
 Aktivitas jasmani > : olahraga
 Daya tahan >
 Gigi permanen mulai lengkap
 Mulai pertumbuhan pubertas :
 ♀ 10 tahun
 ♂ 12 – 13 tahun

GOLONGAN UMUR 13 - 18 TAHUN
 Kebutuhan nutrien  beda antara ♀ dan ♂
 Pertumbuhan sangat pesat (pubertal growth spurt)
 Pertumbuhan seks sekunder
 Hormon tiroid ↑ untuk metabolisme cepat
 Komposisi jaringan tubuh  beda antara ♀ dan ♂
(♂  jaringan otot ; ♀  jaringan lemak)
 Nafsu makan baik  jajan

Menilai Kecukupan Makanan
1. Berat Badan Lahir :
↓  tercapai kembali ± akhir minggu (tidak > 10%)
2. Kurva pertumbuhan BB baik
↑ BB triwulan ke-1 : 150 – 250 g/ minggu
ke-2 : 500 – 600 g/ bulan
ke-3 : 350 – 450 g/ bulan
ke-4 : 250 – 350 g/ bulan
3. Balita :
↑ BB rata-rata 2 kg/ tahun
4. Anak sekolah
↑ BB : 2.5 kg/ tahun



 Formula praktis ↑ BB & PB
 BB = 8 + 2 n kg (n = umur dalam tahun)
 PB = 80 + 5 n cm (> 3 tahun)




Prinsip Terapi Dietetik
 Untuk menjaga keseimbangan gizi
1. Selama sakit : kehilangan nitrogen
2. Perlu cukup kalori : untuk mempertahankan berat badan
3. Mencegah defisiensi gizi
4. Dapat diterima penderita

MAKANAN CAIR dari susu atau tanpa susu
1. Koma, diberi dengan NGT
2. Tetanus (trismus)
3. Tifus abdominalis (perdarahan usus)
4. KEP > 1 tahun, tanpa diare, BB > 7 kg (edema)
5. Kesadaran ↓, mual/ muntah, suhu ↑

MAKANAN SARING
1. Tifus abdominalis, enteritis
2. Tetanus (mulut cukup lebar)
3. KEP : tahap penyembuhan (nafsu makan >)
4. Setelah operasi : saluran cerna
Syarat :
 Tidak banyak serat
 Mudah dicerna
 Bahan tidak membentuk gas
 Bumbu tidak merangsang (pedas, asin, asam)
 Bahan lemak bentuk emulsi
 Porsi kecil dan sering (5 – 6x/ hari)
 Dihidangkan tidak terlalu panas/ dingin

MAKANAN LUNAK
Syarat :
 Tidak banyak serat dan tidak banyak mengandung selulosa
 Mudah dicerna
 Tidak menimbulkan gas
 Tak boleh gorengan yang keras
 Hindari bumbu merangsang
 Berikan dalam porsi kecil






MAKANAN BIASA
 Jumlah kalori, protein dan nutrien sesuai kebutuhan



MAKANAN KHUSUS
 TETP (Tinggi Energi Tinggi Protein) :

 Kal 1¼ - 2 x N ; Prot 3 – 5 g/ kgBB
 Cukup mineral dan vitamin
 Mudah dicerna

Indikasi : KEP
 Diet rendah kalori
 Cukup protein, vitamin dan mineral
 Cukup serat : memberi rasa kenyang
Indikasi : obesitas
 Diet pada penyakit ginjal
 RPRG/ RPTG
 TPRG
 Diet tinggi serat
Indikasi : konstipasi kronik

Jenis-Jenis Makanan
 Makanan cair : per oral/ sonde
 1000 ml = 1000 kkal
 Sesuai kebutuhan cairan dan kalori
 Makanan saring
 Jangka pendek, porsi kecil, sering (5 – 6 kali)
 Makanan lunak
 Jumlah kalori, protein & nutrien sesuai kebutuhan
 Suhu badan ↑
 Makanan biasa
 Suhu badan : normal
 Tidak diare
 Makanan khusus
 TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) : KEP
 TPRG/ TG : Sindrom Nefrotik {Tinggi Protein Rendah Garam/ Tanpa Garam}
 RPRG/ TG : payah ginjal {Rendah Protein Rendah Garam/ Tanpa Garam}

Subtitle II : Kesulitan Makan
Pengertian Tentang Kesulitan Makan
DEFINISI
 Bila anak hanya mampu menghabiskan < 2/3 dari jumlah makanan  kebutuhan nutrien ↓  Palmer : dikaitkan dengan penyebabnya, ketidakmampuan makan/ penolakan makanan tertentu, akibat :  Disfungsi neuromotorik  Lesi obstruktif  Faktor psikososial Penyebab Kesulitan Makan  Terjadi pada semua kelompok : lahir – 18 tahun  Jenis & penyebab : berlainan  Derajat, lamanya : infeksi akut – singkat  3 faktor penyebab : 1. Nutrisi 2. Organik/ penyakit 3. Kejiwaan/ psikologik  Faktor nutrisi :  Konsumsi makanan  Memilih jenis makanan  Menentukan jumlah  Anak dikelompokkan sebagai :  Konsumer pasif : bayi  Konsumer semi-pasif/ semi-aktif : balita  Konsumer aktif : anak sekolah/ remaja Penyebab Kesulitan Makan - Faktor Nutrisi PADA BAYI, BERUSIA 0 – 1 TAHUN  Bersifat mekanis, berupa kekurangan ketrampilan dalam menyusu dan makan (mengkonsumsi) makanan lain karena kehilangan bawaan (pada mulut), hambatan perkembangan (neuro-motorik)  Bentuk kesulitan makan (Barness, 1987) : makan kurang, berlebihan, gumoh (regurgitasi), muntah, diare, konstipasi, kolik  Berkaitan dengan kekurangan dalam pembinaan/ pendidikan makan, sbb :  Manajemen pemberian ASI kurang benar  Perkenalan makanan tambahan terlalu dini/ lambat  Pemberian makanan kurang sesuai dengan perkembangan  Jadwal makanan kurang luwes/ ketat  Cara pemberian yg memaksa  anak lebih suka melawan daripada makan (waktu dan jumlah)  Makanan tak sesuai keterimaan (acceptance), keserasian (tolerance), ketidakcocokan (allergy), kesukaan (like) dan ketidaksukaan (dislike)  terhadap jenis-jenis makanan tertentu  bersifat individual  Selain kekurangan ketrampilan, terdapat kesulitan makan berupa GANGGUAN NAFSU MAKAN karena sakit PADA ANAK BALITA, USIA 1 - 5 TAHUN  Mengkonsumsi makanan dengan menghisap (suckling) diganti dengan makan (eating)  Kesulitan makan karena gangguan nafsu makan meningkat, karena meningkatnya ruang gerak dan lingkungan  meningkatnya penyakit infeksi, penyakit defisiensi gizi khususnya MEP (KEP/ KKP) Pada kasus berat, perlu pemberian makan secara paksa (forced feeding) atau dukungan nutrisi  rawat RS ANAK SEKOLAH 6 – 12 TAHUN  Nafsu makan ↓, oleh karena :  Sakit  Faktor waktu/ kesempatan (sibuk belajar/ main)  ♀ 10 – 12 tahun : awal remaja  Sengaja menurunkan berat badan supaya langsing  Anorexia nervosa (upaya berlebihan)  Hiperoreksia : obesitas ANAK REMAJA 12 – 18 TAHUN  Sebagai konsumer aktif  Anorexia  Hiperoreksia Penyebab Kesulitan Makan – Faktor Penyakit/ Kelainan Organik 2.1. Kelainan/ penyakit gigi-geligi dan rongga mulut :  Kelainan bawaan : labiosisis, makroglosi  Penyakit infeksi : stomatitis, gingivitis, tonsilitis  Kelainan/ penyakit neuro-muskuler : paresis lidah/ otot-otot 2.2. Kelainan/ penyakit pada bagian lain saluran cerna :  Kelainan bawaan : atresia esofagus, spasmeduodenum  Penyakit infeksi a: akut/ kronis (diare), infestasi cacing 2.3. Penyakit infeksi pada umumnya :  Akut : infeksi sal napas atas/ bawah  Kronis : TB paru, malaria 2.4. Penyakit/ kelainan non-infeksi  Kardiovaskuler, saraf dan otot, keganasan, hematologi, metabolik/ endokrin, dll  PJB, sinrom Down, Palsy Cerebral, Tumor Wilms, Anemia, Leukemia, DM, dll Penyebab Kesulitan Makan – Faktor Gangguan/ Kelainan Psikologis  Sbg akbt distorsi hub interaksi pemberian makan  anorexia atau hiperoreksia (Satter, 1990)  Pada gadis remaja, upaya memperoleh penampilan tubuh (body image) yang ideal  Pada atlet pria remaja, upaya masuk dalam kelompok (kelas) berat yg lebih rendah  Kesulitan makan dg latar belakang yang kompleks : anorexia nervosa, bulimia, Obesitas gizi, pika  Ciri-ciri pika : - nafsu makan aneh - main dengan benda kotor - pada KEP, retardasi mental Dampak Kesulitan Makan  Gangguan singkat  deplesi energi (hipoglikemi)  Buah/ sayur (-)  KVA  Hanya susu murni  anemia def Fe  Kekebalan tubuh ↓  Kecerdasan ↓  Kurang masukan energi & protein  Waktu lama  hambatan Tumbuh Kembang  Bayi  gagal tumbuh (Failure To Thrive)  Balit  KEP  Kelebihan masukan makanan  (Overweight) Penatalaksanaan : Mengatasi kesulitan makan  Masalah klinis/ masalah individual, tergantung penyebab dan dampaknya  Mencakup 3 aspek : 1. Identifikasi faktor penyebab 2. Evaluasi faktor dan dampak nutrisi 3. Melakukan upaya perbaikan IDENTIFIKASI FAKTOR PENYEBAB  Melakukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk menilai kesehatan atau membuat diagnosa  Mungkin sederhana, hanya suatu penyakit  Mungkin kompleks, multifaktorial EVALUASI FAKTOR DAN DAMPAK NUTRISI  Wawancara cermat tentang pengelolaan makan  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan penunjang : antropometri, laboratorium, radiologi ; jika diperlukan  Pemeriksaan kejiwaan, jika diperlukan MELAKUKAN UPAYA PERBAIKAN  Mencakup upaya untuk memperbaiki/ mengobati gangguan nutrisi dan penyakit a. Upaya nutrisi  Memperbaiki kekurangan pengelolaan makan  Mengoreksi keadaan deplesi/ defisiensi malnutrisi Sebaiknya dg upaya dietetik :  Jika perlu dengan forced feeding  Jika perlu pemberian sediaan obat-obatan : vitamin, mineral, makanan enteral/ parenteral  Obat perangsang nafsu makan tidak dianjurkan b. Upaya mengobati/ melenyapkan faktor penyebab :  Keberhasilan mengatasi kesulitan makan  tergantung keberhasilan dalam mengobati/ melenyapkan penyebab  Kasus ringan  relatif sederhana, contohnya mengatasi kesulitan makan pada kasus infeksi saluran napas akut (ISPA), tuberkulosis  Kasus berat/ lama  mungkin perlu kerjasama multidisiplin, contohnya pada kasus bibir sumbing yg disertai celah pada rahang dan palatum, pada kelainan kardiovaskuler, pada penyakit neuro-motorik, penyakit/ kelainan kejiwaan, dll MASALAH GIZI UTAMA ( Ada 5 masalah gizi utama 1. Gizi kurang termasuk GIZI BURUK 2. Gangguan akibat kurang yodium (GAKY) 3. Anemia gizi 4. Kurang vitamin A (KVA) 5. Kurang Zn 6. Gizi lebih Kurang Energi Protein (KEP) Latar Belakang  Balita : rentan masalah kesehatan dan gizi  Pada Repelita VI, pemerintah & masyarakat bersama-sama berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%  Krisis ekonomi mengakibatkan prevalensi KEP ↑  Penanggulangan KEP berat di RS  optimal Defisiensi Nutrien Mikro Yang Sering Menyertai  Xerophthalmia (defisiensi vitamin A)  Anemia (defisiensi Fe, Cu, Vit B12, asam folat)  Stomatitis (vitamin B, C) Malnutrisi Energi-Protein (MEP/ KEP)  Merupakan penyakit yang diakibatkan karena kekurangan energi dan protein, biasanya disertai defisiensi nutrien lain.  Angka kecukupan gizi < (AKG)  Primer : masukan makanan < kwantitas/ kwalitas <  Sekunder : kebutuhan/ keluaran (output) >

Klasifikasi KEP









Malnutrisi Energi – Protein (MEP)
 Merupakan masalah kesehatan utama
 Berperan pada morbiditas/ mortalitas balita
 Deteksi dini dan tatalaksananya penting sebagai upaya pencegahan melanjutnya MEP
 MEP-berat perlu ditatalaksana di RS






















Asupan ↓
Kebutuhan ↑



Imunitas ↓




DIAGNOSIS
 Anamnesis
 Asupan makanan
 Infeksi
 Pola makan keluarga
 Tanda bahaya/ kedaruratan
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang
 Antropometri




Masalah Klinis Pada KEP Berat/ Gizi buruk
1. Pemberian Makan
 Apakah telah diberikan makanan cukup ?
 Sesuai kebutuhan ?
 Waktu pemberian tepat ?
 Jumlah yang dikonsumsi diukur dan dicatat ?
 Apakah telah diberikan vitamin & mineral cukup ?
 Apakah dimuntahkan ?
2. Infeksi
 Infeksi tersembunyi = penyebab kegagalan th/
 Tersering : pneumonia, ISK, OMA/ OMSK, TBC
 Infeksi lain : malaria, dengue, hepatitis, AIDS
3. Infestasi Parasit
 Cacing : Ascaris/ cacing gelang, cacing tambang, Trichuris
 Giardiasis
4. Diare Kronik
 Sering sebagai penyebab BB ↓
 Infeksi : Shigella, Amoeba, Giardia
 Intoleransi laktosa

Gejala/ Tanda Klinis Kwashiorkor Marasmus
Wajah Bulat, seperti bulan (karena udem) Runcing, tirus, tampak lebih tua
Sinar mata Sayu Sayu
Status mental Apatis Cengeng
Rambut Kemerahan, jarang, kasar, mudah dicabut/ rontok Hitam, masih normal
Jar. lemak subkutis Masih ada Sangat sedikit/ tidak ada
Kulit Tidak keriput, kecuali pada aksila/ lipatan Keriput, longgar
Dermatosis + (sering) crazy pavement Tidak ada
Torak :  iga
 sela iga Masih tampak normal
Kadang tertutup udem Seperti gambang
Cekung
Abdmn:  bentuk
 hepar

 asites Biasa/ cembung
Membesar, mengecil bila sudah jadi sirosis
Kadang + Cekung/ Scaphoid
Normal, jarang membesar

Tidak ada
Ekstremitas:  otot
 edema Hipotrofik
+ (selalu) Hipotrofik/ atrofik
Tidak ada
Antropometri : BB
TB
BB/TB > 60 % BB-baku
< ↓ / normal < 60 % BB-baku << ↓↓ Laboratorium: albumin kolest. << < < < Penatalaksanaan MEP-berat 1. Asuhan Medik  Medikamentosa  Tindakan  Pemeriksaan penunjang 2. Asuhan Nutrisi  Terapi nutrisi (TKTP)  Penyuluhan (ttg cara memberi makan yang baik) 3. Asuhan Keperawatan Kriteria Untuk Perawatan Di RS  BB sangat rendah :  BB / TB < 70 %  BB / U < 60 % Dengan :  Edema (Marasmik – Kwashiorkor)  Dehidrasi berat  Diare persisten dan/ atau muntah  Sangat pucat (krn Hb ↓), hipotermia (krn hipoglikemia), syok  Tanda infeksi sistemik/ lokal, saluran napas  Anemia berat (hb < 5g/ dl)  Ikterus  Tidak nafsu makan  Usia < 1 tahun Tatalaksana Rawat Inap KEP Berat Ada 5 Aspek Penting  10 langkah pengobatan dasar  Penyakit penyerta  Kegagalan pengobatan  Pulang sebelum th/ tuntas  Tindakan pada gawat darurat 10 langkah utama pengobatan dasar 1. Atasi/ cegah hipoglikemia 2. Atasi/ cegah hipotermia 3. Atasi/ cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan elektrolit 5. Obati/ cegah infeksi 6. Koreksi defisiensi nutrien – mikro 7. Mulai pemberian makanan 8. Fasilitasi tumbuh-kejar 9. Stimulasi sensorik/ emosi/ mental 10. Tindak lanjut setelah sembuh Langkah 1 : Atasi/ Cegah Hipoglikemia  Bila kadar glukosa darah < 50 mg/ dL :  Berikan 50 ml lar glukosa 10% sekaligus (“bolus”)  lanjutkan pemberian tiap 30 menit (selama 2 jam) atau 1/4 –nya atau mulai beri formula (oral/ NGT)  lanjutkan dengan formula tiap 2 jam (siang & malam)  Beri antibiotika – L.5  Pantau/ ulang pemeriksaan gula darah : Setelah 2 jam Bila : ♥ hipotermia < 36°C ♥ kesadaran ↓ Langkah 2 : Atasi/ Cegah Hipotermia  Bila suhu aksila/ rektal < 36°C  Segera beri makanan cair/ formula – L.6  Hangatkan tubuh anak (metoda kanguru)  Beri antibiotika  Pantau suhu tiap ½ - 2 jam  Check kemungkinan hipoglikemia Langkah 3 : Atasi/ Cegah Dehidrasi atau Syok  Beri larutan *ReSoMal/ pengganti 5 ml/kgBB (oral/ NGT) tiap 30 menit selama 2 jam *ReSoMal = Rehydration Solution For Malnutrition  Lanjutkan 5 – 10 ml/kgBB/jam selama 4 – 10 jam  Pada jam ke-6 dan ke-10  ganti larutan ReSoMal/ pengganti dengan formula. L.6  Ganti setiap kehilangan cairan (diare/ muntah) dengan jumlah yang sama  Hindari IVFD, kecuali pada *dehidrasi berat/ syok  Cairan :  DG aa (glukosa 5%)  RLG (glukosa 5%)  N2 (glukosa 10% : NaCl 0.9% aa)  Jumlah cairan: 15 ml/kgBB selama 1 jam  Pantau : tanda vital, tanda overhidrasi, diuresis *Tanda/ gejala dehidrasi berat pada KEP  Anak lemas, apatis/ tidak sadar  Nadi : cepat, lemah  Kulit : pucat, dingin, turgor ↓  Mata & UUB : cekung  Mukosa mulut kering  Air mata tidak ada bila menangis  Diuresis ↓ Langkah 4 : Koreksi Gangguan Elektrolit  Gizi buruk : Na >>, K dan Mg <<  Berikan :  Kalium 2 – 4 mEq/kgBB/hari 150 – 300 mg  Mg 0.3 – 0.6 mEq/kgBB/hari 7.5 – 15 mg  Larutan elektrolit 20 ml/ L formula  Makanan rendah garam  Untuk rehidrasi : gunakan larutan rendah Na (cairan ReSoMal) Langkah 5 : Obati/ Cegah Infeksi  Beri antibiotika spektrum luas :  Kotrimoksasol 5 hari  BB > 4 kg : 2 x 5 ml
 BB < 4 kg : 2 x 2.5 ml atau  Ampisilin im/ iv, 2 hari, 50 mg/kgBB/6 jam  utk sakit berat/ komplikasi  Lanjutkan secara oral, 5 hari dengan :  Amoksisilin, 15 mg/kgBB/8 jam atau  Ampisilin, 50 mg/kgBB/6 jam dan  Gentamisin im/ iv, 7 hari, 7.5 mg/kgBB/hari Langkah 6 : Mulai Pemberian Makan  Segera beri makanan  Energi : 80 – 100 kkal/kgBB/hari ; protein 1 – 1,5 g/kgBB/hari  Formula : F-75/ modifikasinya/Modisco  Jumlah : 130 ml/kgBB/hari  Cara :  Sedikit-sedikit tapi sering (tiap 2-3 jam, siang dan malam)  Bila perlu per NGT  Pantau : toleransi tubuh/ saluran cerna (jumlah yang diberi dan sisa, muntah, frekuensi BAB dan konsistensi tinja, BB) Langkah 7 : Peningkatan Pemberian Makan  Fasilitasi tumbuh-kejar : Setelah periode transisi dilampaui, beri :  Energi : 150 – 220 kkal/kgBB/hari  Protein : 4 – 6 g/kgBB/hari  Formula : F-75  F100/ F-135 atau modifikasi  Pantau : kenaikan BB  baik : > 50 g/kgBB/minggu
kurang : < 50 g/kgBB/minggu Langkah 8 : Koreksi Defisiensi Nutrien Mikro  Beri preparat multivitamin  Asam folat : 1 mg/ hari (beri 5 mg pada hari-1)  Zn : 2 mg/kgBB/hari  Cu : 0.2 mg/kgBB/hari  Fe : 3 mg/kgBB/hari (bila BB mulai naik) Sulf Ferr : 10 mg/kgBB/hari  Vitamin A : h-1 dan 2 : 200.000 SI, oral lebih dari h-14 atau sebelum pulang : 200.000 SI 12 bulan 6 – 12 bulan : 100.000 SI 0 – 5 bulan : 50.000 SI Langkah 9 : Stimulasi Mental - Sensorik  Keterlambatan perkembangan mental dan perilaku Berikan :  Kasih sayang  Lingkungan yang baik/ ceria  Terapi bermain : 15 – 30 menit/ hari  Aktivitas fisik : segera setelah sembuh Ibu harus dilibatkan !!! makan, mandi, bermain Langkah 10 : Persiapan Pulang  Pulang bila :  BB / U > 80% atau BB / TB > 85%
 Nafsu makan baik
 Gejala klinis hilang
 Penyuluhan :
 Nutrisi yang baik
 Higiene
 Kontrol :
 Teratur sampai 6 bulan
 Imunisasi (dasar + booster)
 Vitamin A tiap 6 bulan

Bagan Tatalaksana Gizi Buruk
KEGIATAN/TINDAKAN P. AWAL P. TRANSISI P.REHABILITASI P.LANJUTAN
h-1 h-2 h 3-7 Mg – 2 Mg 3 – 6 Mg 7 – 26
1. Atasi/ cegah :
 Hipoglikemia
 Hipotermia
 Dehidrasi
2. Koreksi gangguan elektrolit
3. Obati infeksi
4. Mulai pemberian makanan
5. Peningkatan masukan makanan untuk tumbuh-kejar

6. Koreksi defisiensi mikronutrien
7. Stimulasi emosi dan sensorik
8. Persiapan pulang Kontrol 1x/bln



















Pengobatan Penyakit Penyerta
1. Defisiensi vitamin A pada mata
 Vitamin A : hari ke-1, 2 dan 14 oral
 Umur > 1 tahun : 200.000 SI
 Umur 6 – 12 bulan : 100.000 SI
 Umur 0 – 5 bulan : 50.000 SI
 Ulserasi Mata
 Kloramfenikol/ tetrasiklin tetes mata : setiap 2 – 3 jam selama 7 – 10 hari
 Atropin tetes mata : 1 tetes 3x/ hari  3 – 5 hari
 Tutup mata  kasa dibasahi NaCl fisiologis
2. Dermatosis
 Hipo/ hiperpigmentasi
 Deskuamasi (kulit mengelupas)
 Ulserasi lesi eksudatif  luka bakar
Sering disertai infeksi sekunder (candida)
 Defisiensi seng (Zn)
 Penanganan :
 Kompres larutan KMNO4 1% selama 10 menit
 Salep/ krim (Zn dg minyak kastor)
 Daerah perineum tetap kering
3. Parasit/ cacing
 Mebendazole 100 mg oral 2x/ hari selama 3 hari
4. Diare melanjut
 Biasa menyertai KEP berat
 Intoleransi laktosa : jarang
 Kerusakan mukosa dan giardiasis
 terapi : metronidazole 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari
5. Tuberkulosis
 Tes tuberkulin/ mantoux (seringkali anergi) dan Ro foto toraks



Kegagalan Pengobatan
 Angka kematian tinggi (> 5%)
 < 24 jam : hipoglikemia, hipotermia, sepsis, dehidrasi  24 – 72 jam : formula >>/ tidak tepat
 Malam hari : hipotermia, hipoglikemia
 Kenaikan BB tidak adekuat :
 Baik : > 50 g/kgBB/minggu
 Kurang : < 50 g/kgBB/minggu  Kenaikan BB tidak adekuat ?  Makanan tidak cukup  Defisiensi nutrien (vitamin/ mineral)  Infeksi tidak terdeteksi  jadi tidak diobati  Faktor psikologik (masalah psikologik), dll Pulang SEBELUM TERAPI TUNTAS  Nasihat makan :  TKTP (Energi 50 kkal/kgBB/hari ; protein 4 g/kgBB/hari)  Frekuensi makan >> (5x/ hari)
 Harus habis
 Suplementasi vitamin, mineral/ elektrolit
 Teruskan ASI
 Kontrol sering (1x/ minggu)
 Imunisasi

Tindakan Pada Gawat Darurat
 Syok
 IVFD 15 ml/kgBB/jam
 RLG atau larutan N2
 Monitor tanda vital/ 10 menit
 Lanjutkan dengan ReSoMal (oral/ NGT) : 10 ml/kgBB/jam  sampai 10 jam
 Anemia Berat  transfusi bila :
 Hb < 4 g/μL  Hb : 4 – 6 g/ μL + distres pernapasan Bila ada tanda gagal jantung, gunakan PRC :  Tetesan lambat  10 ml/kgBB dalam 3 jam  Beri furosemid 1 mg/kgBB i.v (saat transfusi dimulai) Prognosis  Jangka pendek Kematian 20 – 30%, tergantung pada :  Beratnya MEP  Penyakit penyerta  Jangka panjang  Gejala sisa  Fungsi luhur  Adaptasi lingkungan < Akibatnya kualitas hidup < Alur Pelayanan Balita KEP di Rumah Sakit Rujukan Datang sendiri - Klinik - Antropometri - Laboratorium - Anamnesa Riwayat Penyakit dan diet Penyembuhan Penyembuhan PMT = Pemberian Makanan Tambahan PPG = Pusat Pemulihan Gizi Prosedur Kerja Tata Laksana Gizi Balita KEP Berat No Kegiatan Mekanisme Unsur yang Terkait Penangguang Jawab 1. Penentuan Status Gizi a. Klinis Deteksi : - Hipotermia - Hipoglikemia - Dehidrasi - Infeksi b. Antropometri Diukur BB, TB & LILA c. Laboratorium d. Anamnesis riwayat Dilakukan untuk setiap pasien baru dan dimonitor setiap hari Dilakukan pada saat pasien baru masuk Penimbangan dilakukan setiap hari Glukosa darah, Hb, urin lengkap, feses Wawancara Dokter Dokter Perawat/dietisien/ tenaga gizi Dokter/ analis Dietisien/ tenaga gizi Dokter Dokter/ Kepala Ruangan Kepala Ruangan Dokter/ analis Dietisien/ tenaga gizi 2. Intervensi a. Klinis b. Diet Mengatasi : - Hipoglikemia - Hipotermia - Dehidrasi - Infeksi - Menentukan diet - Pemantauan * Komsumsi makanan * Status gizi - Penyuluhan gizi * Pemberian diet * Persiapan pulang - Pencatatatn gizi Dokter/ perawat Dietisien/ perawat Dokter Dietisien/ perawat 3. Pelaporan Berdasarkan rekam medik : - Ruang rawat jalan - Ruang rawat inap Dokter/ dietisien/ perawat Dokter/ dietisien/ kepala ruangan Kebutuhan Energi dan Protein Sehari Anak Umur 1 – 12 Tahun Umur (Tahun) Berat Badan (kg) Energi Protein Kkal/kg/hari Kkal/org/hari g/kgBB/hr g/org/hari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Laki-laki 10 11 12 Perempuan 10 11 12 8.9 11.2 13.1 14.8 16.5 19.4 21.7 24.1 26.5 29.3 31.7 34.5 28.7 32.2 35.5 105 100 100 98 91 86 82 78 75 74 71 67 68 62 57 900 1100 1300 1500 1500 1700 1800 1900 2000 2200 2300 2300 2000 2000 2000 2.5 3.0 2.8 2.0 2.0 22 28 33 44 50 59 61 67 74 59 63 69 57 64 70 Tabel 1.Formula WHO dan Modifikasi Bahan Per 1000 ml F 75 F 100 F 135 FORMULA WHO Susu krim bubuk Gr 25 85 90 Gula pasir Gr 100 50 65 Minyak kelapa/ kacang Gr 30 60 75 Larutan elektrolit ml 20 20 27 Tambahan air sampai dengan ml 1000 1000 1000 Nilai Gizi Per 100 ml Energi Kalori 75 100 135 Protein Gr 0.9 2.9 3.3 Laktosa Gr 1.3 4.2 4.8 Potassium Mmol 3.6 5.9 6.3 Sodium Mmol 0.6 1.9 2.2 Magnesium Mmol 0.43 0.73 0.8 Seng Mg 2.0 2.3 3.0 Cooper Mg 0.25 0.25 0.34 % energi protein - 5 12 10 % energi lemak - 36 53 57 Osmolality mOsm/L 413 419 508 Modifikasi FORMULA WHO Modifikasi F75 Modifikasi F100 Modifikasi F135 Susu full cream Gr 35 110 25 Gula pasir Gr 100 50 75 Tepung beras/ tapioka Gr - - 50 Tepung tempe Gr - - 150 Minyak kelapa/ kacang Gr 20 30 60 Larutan elektrolit ml 20 20 27 Nilai Gizi Per 100 ml Energi Kalori 75 109.8 132.8 Protein Gr 0.9 3.0 3.8 Laktosa Gr 1.3 5.2 1.3 % energi protein - 5 12 11 % energi lemak - 36 53 48 Osmolality mOsm/ L 413 419 508 Keterangan : 1. Fase Stabilitasi diberikan formula WHO F 75 atau modifikasi 2. Fase Transisi diberikan Formula WHO F 75 sampai F 100 atau modifikasi 3. Fase Rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian formula WHO F 135 sampai dengan makanan biasa Tabel 2. Fase Pemberian Diit dan Cairan Balita KEP Berat di Rumah Sakit Fase Macam Diet Uraian Diet Lama Diet Makanan Cairan I. Stabilisasi 1. BB < 7 kg 2. BB > 7kg
Makanan Bayi






Makanan Anak
* ASI
* Susu bayi/ susu rendah laktosa
Energi = 100 Kkal/kgBB/hari
Protein = 1 – 1.5 g/kgBB/hari
Formula WHO 75

* Susu/ susu rendah laktosa
Energi dan protein idem I.1
* 130-150 cc/kgBB/hari
* 100 cc/kgBB/hr bila udema
* Frekuensi 1 sdm/kgBB/2jam
* Frekuensi 2 sdm/kgBB/3jam
* Frekuensi 3 sdm/kgBB/4jam


* Idem I.1


1 – 2 hari
2 hari
3 hari


Idem
II.Rehabilitasi/ pemulihan/ tumbuh kejar
1. BB < 7 kg 2. BB > 7 kg



Makanan Bayi












Makanan Anak



a. ASI dan susu bayi/ susu rendah laktosa
Energi = 150 – 200 Kkal/kgBB/hari
Protein = 2 – 3 g/kgBB/hari
(Formula WHO 100)
b. ASI dan formula WHO 130 + makanan lumat + makanan lembik




* idem II.1
* F 135 + makanan saring/ lunak



* 150 – 200 cc/ kgBB/ hari
(ditingkatkan 10 ml setiap kali minum)



Tak terbatas






* idem II.1
* idem II.1



1 – 2 hari





Seterusnya sampai 80% BB/U standar WHO-NCHS

Idem








Contoh Menu
1. Bayi (BB < 7 kg) a. Makanan lumat Pukul 06.00 Formula modifikasi WHO Pukul 08.00 Bubur tepung beras/ sagu/ terigu + santan Telur rebus Pukul 10.00 Formula WHO/ modifikasi Sari tomat Pukul 12.00 Bubur tepung beras + santan Sup tahu + wortel parut + kaldu Pukul 14.00 Formula WHO/ modifikasi Pukul 16.00 Formula WHO/ modifikasi Sari pepaya Bubur tepung beras Pepes ayam + bayam (cincang) Pukul 20.00 Formula WHO/ modifikasi Pukul 22.00 Formula WHO/ modifikasi Resep bubur preda untuk diare kronik Cara membuat bubur ayam untuk diare (untuk 1 resep): Bahan :  15 gr tepung beras  15 gr tepung maizena  50 gr daging ayam tanpa lemak (dada/ paha)  1 sdt minyak kelapa  1 sdt minyak kacang/ jagung/ kedelai  Garam dan daun seledri secukupnya  Tambahan : 1 tablet vitamin B kompleks ; 25 mg vitamin C Cara Membuat : 1) Daging ayam direbus sampai empuk, lalu dipotong kecil-kecil 2) Daging ayam kuahnya sebanyak 200 cc diblender bersama minyak kelapa dan minyak kacang/ jagung/ kedelai sampai tercampur rata 3) Campuran tersebut dibuat bubur bersama tepung beras dan tepung maizena sampai masak 4) Tambahkan garam dan daun seledri, kemudian angkat dari api 5) Untuk membuat warna, daun seledri bisa diblender bersama ayam Nilai Gizi : Energi : 277 Kkal Protein : 10.2 g Lemak : 14.5 g Karbohidrat : 25 g 2. BB > 7 kg
Waktu Menu Ke I Menu Ke II
Pk. 06.00 Formula WHO/ modifikasi Formula WHO/ modifikasi
Pk. 08.00 Bubur kaldu ayam
Tahu bacem
Minum manis Sawut singkong + kelapa muda parut
Tempe kripik
Minum manis
Pk. 10.00 Kue talam manis Nagasari
Pk. 12.00 Bubur nasi
Pisang Bubur Manado (beras + ikan + bayam)
Pepaya
Pk. 15.00 Getuk ubi merah Cendol
Pk. 18.00 Bubur beras
Pepes teri
Tumis kangkung Perkedel jagung (jagung + terigu telur)

Sup wortel + buncis
Pk. 21.00 Formula WHO/ modifikasi Formula WHO/ modifikasi

Cairan ReSoMal terdiri dari :

Air 2 liter
Bubuk WHO-ORS utk 1 liter (*) 1 pak
Gula pasir 50 gram
Larutan elektrolit/ mineral (*) 40 cc

Setiap 1 liter cairan ReSoMal ini mengandung 45 mEq Na, 40 mEq K dan 1.5 mEq Mg
(*) : Bubuk WHO ORS utk 1 liter mengandung 3.5 g NaCl, 2.9 g trisodium citrat dihidrat, 1.5 g KCl dan 20 g glukosa
(**) : Larutan elektrolit mineral terdiri atas :
KCL 224 gr
Tripotassium citrat 81 gr
MgCl2.6H2O 76 gr
Zn asetat 2H2O 8.2 gr
CuSO4.5H2O 1.4 gr
Air sampai larutan mjd 2500 ml

Bila tidak memungkinkan utk membuat larutan elektroli/ mineral seperti diatas, sebagai alternatif atau pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai berikut :
Air 2 liter
Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter (*) 1 pak
Gula pasir 50 gr
Bubuk KCl 4 gr

Atau bila sudah ada WHO-ORS yang siap pakai (sudah dilarutkan), dapat dibuat larutan pengganti sebagai berikut :
Larutan WHO-ORS 1 liter
Air 1 liter
Gula pasir 50 gr
Bubuk KCl 4 gr

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, Cu maka berikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 50% secara intramuscular 1 kali dengan dosis 0.3 ml/ kgBB dengan maksimum 2 ml






Contoh Formula Untuk KEP berat Modisco

Modisco ½ Modisco I Modisco II Modisco III
Nilai gizi dlm 100 cc

Energi : 80 Kkal

Protein : 3.5 gr
Lemak : 2.5 gr
Bahan :
Susu skim: 10 gr (1 sdm)
Gula pasir: 5 gr (1 sdt)
Minyak kelapa: 2½ gr (½ sdt) Nilai gizi dlm 100 cc cairan
Energi : 100 Kkal

Protein : 3.5 gr
Lemak : 3.5 gr

Susu skim: 10 gr
Gula pasir : 5 gr
Minyak: 5 gr (½ sdm)

Energi : 100 Kkal

Protein : 3.5 gr
Lemak : 4 gr

Susu skim: 10 gr
Gula pasir: 5 gr
Margarin: 5 gr

Energi : 130 Kkal

Protein : 3 gr
Lemak : 7.5 gr

Full cream: 12 gr (1¼ sdm)
Atau
Susu segar: 100 cc (½ gls)
Gula pasir: 7.5 gr (1½ sdt)
Margarine: 5 gr (½ sdm)
• Diberikan pd :
KEP berat +
edema
• Diberikan :
100 Kkal/ kgBB/ hari * Diberikan pada KEP tanpa edema
* Diberikan :
125 Kkal/kgBB/hari * Diberikan 150 Kkal/kgBB/hr
* Diberikan setelah pemberian Modisco I dan II
* Pemberian Modisco III ± 10 hari

* Pemberian makanan keluarga sesuai umur, selera, daya cerna disamping pemberian modisco

Cara Membuat Modisco :
 Susu bubuk dicampur gula dan minyak, margarine cair, kemudian diberi air panas sedikit sambil diaduk sampai tercampur rata
 Kemudian disaring
 Minuman ini bisa langsung diminum
 Supaya lebih tahan lama dapat ditim dahulu selama 15 menit, baru diminum
 Pemberian jumlah modisco, dihitung berdasarkan kebutuhan anak
















OBESITAS PADA ANAK
Aspek Klinis dan Pencegahan
(Kuliah tanggal 28 Februari 2005)

Definisi
Penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan

 Obesitas :
 Primer  faktor nutrisi
 Sekunder  faktor non-nutrisi

Etiologi
 Multifaktorial  saling berpotensiasi dan mempengaruhi

Penanganan
 Terpadu antara semua aspek etiologi yang terkait

KLINIS
 Wajah membulat
 Pipi tembem
 Dagu rangkap
 Leher relatif pendek
 Dada menggembung
 Mammae membesar [oleh : jaringan lemak]
 Perut membuncit, dinding perut berlipat-lipat
 Tungkai bentuk X  paha saling menempel  laserasi, ulserasi  bau tak sedap
 Pada ♂ penis kecil, terkubur dalam jaringan lemak suprapubik

PENENTUAN OBESITAS ATAS DASAR ANTROPOMETRI
1. BB/ TB
 Obesitas : > 120% BB ideal
 Overweight : 110 – 120%
o Jaringan lemak
o Jaringan non lemak (hipertrofi otot)
Keburukan :
 Tanpa TB  tidak tercermin proporsi tubuh
 Secara fisik dipengaruhi oleh komposisi tubuh
2. BB dihubungkan dengan TB
 Proporsi tubuh
 Penampilan
 Massa tubuh tanpa lemak  dapat dihitung BMI (Body Mass Index)

BMI : Body Mass Index
: BB kg
TB2 m





KLASIFIKASI OBESITAS : UMUR > 2 TAHUN
Kategori BB/TB (%) BB/TB2 (%)
Ringan/ derajat I 120 – 135 25 – 29,9
Sedang/ derajat II 135 – 150 30 – 40
Berat/ derajat III 150 – 200 > 40
Obesitas super >200

 Obesitas anak/ remaja  IMT ≥ persentil ke-95
 “Overweight”  persentil ke-85
 BB kurang  < persentil ke-5 3. Lemak subkutis (triseps)  TLK = Tebal Lipatan Kulit  Lebih baik daripada BB/ TB  Indikator : > 85 persentil
 Salah pengukuran >/ sulit (obesitas berat)
4. Lab. massa lemak
 Densitometri
 Hidrometri
 Spektrometri

PENENTUAN OBESITAS BERDASARKAN ETIOLOGI
1. Obesitas primer  factor nutrisi/ idiopatik (>90%)
 Masukan makanan > kebutuhan energi
2. Obesitas sekunder : penyakit/ kelainan (<10%) – hormon, sindrom, defek genetic  congenital : mielodisplasia  endokrin :  sindrom Cushing  sindrom Freulich  sindrom Mauriac  pseudo-paratiroidisme  kondisi lain (jarang)  sindrom Klinefelter  sindrom Turner  sindrom Down Angka Kejadian Obesitas Pada Anak di Beberapa Negara Indeks : BB menurut TB Negara Angka Kejadian (%) Negara Maju (a.l. USA) 15 – 20 Australia 9 – 10 Singapura : 7 tahun 12 tahun 2,7 10,1 Chili : anak ♂ 6 – 18 tahun ♀ 3,1 10,2 Etiologi dan Patogenesis  Hukum Termodinamik : Energi Masuk - Energi Keluar = Energi Disimpan  Pada manusia :  Masukan energi maksimal melebihi guna tubuh  Kelebihan energi disimpan dalam bentuk lemak tubuh Kelebihan Energi Lemak tubuh Penelitian/ Obesitas Obesitas  perkembangan sel lemak  3 Periode Kritis Masa Tumbuh Kembang Anak 1. Pranatal  Mulai minggu ke-16  pembentukan sel lemak  Minggu ke-30  deposit lemak  Antara minggu ke-16 s/d 30  replikasi/ hiperplasi  Sejak minggu ke-30  hiperplasi + hipertrofi  Trimester ke-3  akumulasi lemak yg cepat hipertrofi > hiperplasi
 Saat lahir (NCB normal)  lemak tubuh 400 gram ; ± 16% berat lahir

2. Masa “Adiposity Rebound” (6-7 tahun)
 6 bulan pertama : lemak ↑ 1500 gr (hipertrofi sel)  LLA ↑
 1 tahun – 6 tahun : demobilisasi lemak
 6 tahun : Tlk triseps paling rendah
Lemak tubuh paling sedikit
 Mulai 6 tahun : “Rebound”  mulai deposit lemak  perubahan awal system endokrin prapubertal
 13-14 tahun pertama : ↑ lemak terbanyak




3. Masa Adolescence
 Masa kritis terakhir
 Risiko : ♀ > ♂ - awal onset
- menetap
 3 Faktor Berkembangnya Obesitas :
1. Genetik
2. Lingkungan
3. Neuro-psikologik

PATOGENESIS



UMPAN BALIK









Interaksi Antara Faktor-faktor yang Berperan

1. Faktor genetik :  pola keturunan
 Salah seorang orang tua  40 %
 Kedua orang tua  80 %
 Kedua orang tua tidak gemuk  7 %
2. Faktor lingkungan
 Pola makan
 Jumlah nutrien
 Komposisi nutrien
 Intensitas tubuh : aktivitas ↓
 Gaya hidup modern, santai  ngemil, restoran “Fast Food”
 Pada bayi : makanan padat terlalu dini
3. Faktor neuro-psikologik
 Kerusakan thalamus ventro-medial  sangat jarang
o Konsumsi makanan ↑
o Reaksi individual : lambung, mata, alat pencium, emosi
 Stress
 Perlakuan lingkungan (ejek, tertawa, ganggu)
o Pergaulan ↓, makin menarik diri
o Aktivitas bermain ↓
o Aktivitas fisik ↓
 Pola asuh salah (manja, kemauan selalu dituruti)




Dampak Obesitas
Dampak obesitas tampak dalam jangka waktu pendek ataupun panjang
1. Gangguan psiko-sosial
2. Pertumbuhan fisik lebih cepat serta usia tulang lebih cepat/ lanjut dibanding usia biologik
3. Masalah ortopedi  beban tubuh berat (Slipped Capital Femoral Epiphysis)
4. Gangguan pernapasan  infeksi saluran napas, ngorok, ngantuk, apnea waktu tidur
5. Gangguan endokrin  menarche lebih dini
6. Obesitas melanjut/ menetap sampai dewasa
7. Penyakit degeneratif/ metabolic
Misalnya :
- Hipertensi
- Diabetes mellitus
- Hiper-kolesterolemia
PenatalaksanaaN
 4 Prinsip Dasar :
1. Intervensi medis/ pengobatan
2. Pada bayi : tak perlu restriksi diet (< 2 tahun) 3. Riwayat sifat rakus (-)  restriksi diet ketat (pengawasan) 4. BB (Berat Badan) dipertahankan  Prinsip penanganan : A. Mengurangi masukan kalori/ energi  Kalori : kebutuhan normal  Diet seimbang : o KH 50% kal (50 – 60 %) o Lemak 35% kal (30 – 35 %) o Protein cukup 15 – 20%  Pembagian kalori : porsi < 1000 kal  Bentuk, jenis dapat diterima B. Menambah/ meningkatkan pengeluaran/ penggunaan energi  Peningkatan aktivitas fisik seperti olahraga, senam teratur (yg disukai anak dan sesuai umur) dapat : o ↑ pengeluaran energi o ↓ stress o kebugaran o mengontrol nafsu makan  Hindari kegiatan kurang aktif seperti : o Nonton TV terlalu lama o Membaca sambil tiduran o Sambil ngemil C. Modifikasi perilaku anak dan keluarga Psikolog/ psikiater anak Motivasi anak : - mengubah perilaku makan - sadar kegemukan Keluarga Mempertahankan BB tidak meningkat D. Terapi Intensif  Diet kalori sangat rendah: BB > 140%
 Farmakoterapi: tidak untuk anak (↓ nafsu makan)
 Terapi Bedah: BB > 200%

PencegahaN
 Kelompok risiko tinggi
 ASI eksklusif sampai 6 bulan

 Masa bayi: korelasi (-) obesitas dewasa
 Masa “rebound” dini melanjut sampai
 Masa pra pubertas dewasa

Upaya Yang Utama Adalah :
1. Status nutrisi
Pada periode kritis perkembangan lemak tubuh (trimester ke-3 hamil, adipose rebound, adolescence)
2. ↑ pengetahuan ttg obesitas
Orang tua, petugas kesehatan  pengaturan makan, gizi seimbang, olahraga untuk kebugaran
3. Pengertian dampak obesitas anak: orang tua

PencegahaN (WHO, 1998)
 Tahapan  Pencegahan :
o Primer : mencegah terjadinya obesitas
o Sekunder : ↓ prevalensi obesitas
o Tertier : ↓ dampak obesitas
 2 strategi:
1. Pendekatan populasi
• promosi cara hidup sehat
• ASI eksklusif 6 bulan
2. Pendekatan kelompok risiko tinggi
 MORAN (1999)
 anjuran ortu menerapkan/ mengajar pola diet, aktivitas sehat:
o Hargai selera makan: jangan dipaksa dihabiskan
o Hindari konsumsi makanan siap saji/ manis-manis
o Batasi simpanan makanan berkalori tinggi
o Sajikan menu sehat: lemak < 30% total kalori o Sajikan sejumlah serat dalam makanan o Susu skim dpt mulai umur 2 tahun (gantinya susu sapi) o Jangan ada sajian makanan sbg penenang/ hadiah o Jangan iming-iming permen sbg hadiah (menghabiskan makanan) o Batasi waktu nonton TV o Dorong anak aktif bermain o Jadwalkan kegiatan keluarga yg teratur: jalan-jalan, main bola, kegiatan di luar rumah lainnya Tabel 1. Karakteristik Obesitas Idiopatik dan Endogen Obesitas Idiopatik Obesitas Endogen > 90% kasus < 10% kasus Perawakan tinggi (umumnya persentil ke-50 TB/U) Perwakan pendek (umumnya persentil ke-5 TB/U) Riwayat obesitas dalam keluarga umumnya positif Riwayat obesitas dalam keluarga umumnya negatif Fungsi mental normal Fungsi mental seringkali retardasi Usia tulang: normal atau advanced Usia tulang: terlambat (delayed) Pemeriksaan fisis umumnya normal Terdapat stigmata pada pemeriksaan fisis Tabel 2. Penyebab endogen obesitas pada anak Penyebab hormonal Bukti-bukti Diagnostik Hipotiroidisme Kadar TSH ↑, kadar thyroxine (T4) β Hiperkortisolisme Uji supresi deksametason abnormal; kadar kortisol bebas urin 24 jam ↑ Hiperinsulinism prier Kadar insulin plasma ↑, kadar C-peptide ↑ Pseudohipoparatiroidisme Hipokalsemia, hiperfosfatemia, kadar PTH ↑ Lesi hipotalamus didapat Adanya tumor, infeksim sindrom, trauma, lesi vascular hipotalamus Sindrom Genetik Karakteristik klinis Prader-Willi Obesitas, hiperfagia, retardasi mental, hipogonadisme, strabismus Laurence-Moon/ Bardet-Biedl Obesitas, retardasi mental, retinopati pigmentosa, hipogonadisme, paraplegia spastik Alstrőm Obesitas, retinitis pigmentosa, tuli, diabetes mellitus Bőrjeson-Forssman-Lehmann Obesitas, retardasi mental, hipogonadisme, hipometabolisme, epilepsy Cohen Obesitas trunkal, retardasi mental, hipotonia, hipogonadisme Turnes’s Perawakan pendek, ambigus genitalia, kelainan jantung bawaan, webbed neck, obesitas, genotipe 45, XO Familial lipodystrophy Hipertrofi otot, akromegali, hepatomegali, acanthosis nigricans, insulin resisten, hipertrigliseridemia, retardasi mental Beckwith-Wiedemann Gigantisme, exomfalos, makroglosia, organomegali Sotos’ Gigantisme serebral, pertumbuhan fisik berlebihan, hipotonia, retardasi psikomotorik Weaver Sindrom tumbuh-lampau bayi (Infant overgrowth syndrome), percepatan pematangan tulang rangka (accelerated skeletal maturation), unusual facies Ruvalcaba Retardasi mental, mikrosefali, abnormalitas tulang, hipogonadism, brachymetapody Defek genetic Leptin β adrenergic receptor Tabel 3.Komponen Keberhasilan Rencana Penurunan Berat Badan Komponen Komentar Menetapkan target penurunan berat badan Mula-mula 2.5 sampai 5 kg dg kecepatan 0.5 – 2 kg per bulan Pengaturan diet Nasehat diet yang mencantumkan jumlah kalori per hari dan anjuran komposisi lemak, protein dan karbohidrat Aktifitas fisik Awalnya disesuaikan tingkat kebugaran anak dengan tujuan akhir 20-30 menit per hari di luar aktifitas fisik di sekolah Modifikasi perilaku Pemantauan mandiri, pendidikan gizi, mengendalikan rangsangan, memodifikasi kebiasaan makan, aktifitas fisik, perubahan perilaku, penghargaan dan hukuman Keterlibatan keluarga Analisis ulang aktifitas keluarga, pola menonton televisi; melibatkan orang tua dalam konsultasi gizi VITAMIN DAN MINERAL  Zat gizi mikro = mikronutrien  Nutrien esensial: hanya didapat dari luar tubuh  Masukan kurang dalam jangka lama  cadangan ↓ sehingga terjadi : o Gangguan pertumbuhan o Kecerdasan ↓ o Daya tahan tubuh ↓  Masukan berlebih  gangguan  Bayi < 4 bulan: o Fungsi ginjal belum sempurna (ekskresi air, mineral) o Fungsi saluran cerna/ penyerapan  Penimbunan vitamin larut dalam lemak  toksis  2 dekade terakhir  perkembangan fungsi:  Imunologik, antioksidan, pertumbuhan maupun pengobatan kanker ******************** VITAMIN ********************  Senyawa organik  Jumlah kecil  Esensial utk metabolisme  harus ada dalam makanan sehari-hari  Tubuh tidak bisa membuat vitamin sendiri  Ada 2 kelompok: o Larut dalam air o Larut dalam lemak  Satuan IU atau SI μg atau mg Fungsi Vitamin  Tidak semua vitamin sudah diketahui fungsinya dalam proses metabolisme  Kelompok B: ko-enzim (reaksi biokimia spesifik)  Kelompok larut dalam lemak dan vitamin C: ?  Vitamin D: metabolisme Ca & P  Metabolisme KH, lemak & protein melalui ko-enzim sebagai katalisator  peran penting pada penyediaan energi utk pertumbuhan Vitamin A ~ DEFISIENSI VITAMIN A ~  Peranan dalam tumbuh kembang  Vitamin A dari: o Hewan = retinal ester o Tumbuhan = karoten (pro-vit A)  Metabolisme Vitamin A: Retinol ester Absorpsi langsung Retinol Karoten Mukosa usus (reduksi) Retinoic acid Retinol + asam lemak (esterifikasi)  pembuluh limfe (chylomikron)  hati (hepatosit) Retinoic acid: absorbsi  vena porta  hati Tanda Klinis Defisiensi Vitamin A  Intra Okular o Buta senja o Konjungtiva kering (xerosis conjungtiva) o Bercak bitot o Kornea kering (xerosis cornea) o Ulkus kornea  keratomalasia o Jaringan parut kornea o Xerophthalmia fundus  Extra Okular o Anoreksia o Gangguan pertumbuhan o Daya tahan menurun  infeksi o Hiperkeratosis Biokimia Vitamin A dalam Serum  Cukup ≥ 20 μg/ dl  Rendah 10 – 19 μg/ dl  Kurang < 10 μg/ dl Penanggulangan Defisiensi Vitamin A  Kapsul vitamin A dosis tinggi  Fortifikasi vitamin A pada makanan Pengobatan (lihat def vit A pada KEP)  12 bulan o setelah didiagnosis: 200.000 SI oral o pada hari ke-2: 200.000 SI o setelah 2-4 minggu: 200.000 SI  6-12 bulan: ½ nya  < 6 bulan: ¼ nya Vitamin D  2 macam : 1. ergosterol (vitamin D2): makanan 2. 7-dehydrocholesterol (provit D3): kulit  Fungsi: o Transport Ca ↑ o Absorbsi dlm usus ↑ (Ca, fosfat) o Ekskresi melalui ginjal ↓ o Metabolisme Ca dalam tulang o Re-absorbsi fosfat oleh tubulus ginjal  Defisiensi vitamin D o Kaki X (Knockness), O (Bowlegs) o Pergelangan tangan/ kaki >>
o Persendian melebar
o Rikets, tetani
o Gangguan pertumbuhan

Etiologi Defisiensi Vitamin D
 Masukan << jarang terjadi  Matahari <<  Absorbsi < (enteritis kronis, def lemak)  Kebutuhan ↑ (BBLR, Remaja)  Gangguan metabolisme  Antagonis vit D: kortikosteroid Pengobatan  Vitamin D 50 – 150 μg/hari Pencegahan  Vitamin D profilaksis  Berjemur di bawah cahaya matahari  Kecukupan vitamin D: 10 μg atau 400 IU/ hari Vitamin E (Alfa-Tokoferol)  Sifat: larut dalam lemak  Fungsi: o Antioksidan kuat (1mol mengikat radikal oksigen banyak) o Penguat dinding sel o Daya anabolic pada metabolisme protein o System kardiovaskular  proteksi fungsi sel endotel o Proteksi kanker ovarium (dg vitamin C) o Melindungi sel saraf akibat radikal bebas (penyakit Alzheimer)  Gejala defisiensi vitamin E o Skleroderma o Penyakit neuromuskulus, muskulus (distrofia muskulorum progresiva) Vitamin K  Sifat: o larut dalam lemak o dibuat dalam usus oleh E.coli  Fungsi: pembentukan factor pembekuan  Gejala defisiensi vitamin K: o Waktu pembekuan >> perdarahan kulit, selaput lendir, organ-organ lain
o Pada neonatus  perdarahan lambung/ usus, umbilicus, bawah duramater (trauma lahir)
 Pencegahan: vitamin K 2,5 mg selama 3 hari

Vitamin B
DEFISIENSI VITAMIN B1 (A-TIAMINOSIS)
 Sifat vitamin B1
o Larut dalam air
o Tidak tahan panas
o Mudah diserap
o Ditimbun dalam tubuh


 Fungsi:
o Metabolisme karbohidrat
o Ko-enzim pada oksidasi KH  metabolisme neuron
 Gejala defisiensi vitamin B1
o Anorexia  BB tak ↑
o Diare malabsorbsi
o Neuropati perifer
 Pengobatan:
o Bayi: 5 – 10 mg/ hari
o Anak: 10 – 20 mg/hari

DEFISIENSI VITAMIN B2 = A-RIBOFLAVINOSIS
 Sifat Vitamin B2:
o Larut dalam air
o Warna kuning
o Tahan panas, tahan asam
o Mudah diserap di usus
 Sumber dan Fungsi vitamin B2  table 5-7
 Gejala defisiensi vitamin B2:
o Stomatitis angularis
o Glositis: struktur papil hilang  lidah licin
o Dermatitis seboroik
o Mata fotofobia, lakrimasi, rasa panas
 Pengobatan
10 mg/hr vitamin B2 untuk beberapa minggu

DEFISIENSI VITAMIN B3 (NIASIN)
 Sifat vitamin B3
o Stabil  dimasak: sedikit yang hilang
o Vasodilataor
 Gejala def vit B3
o Dermatitis
o Kelainan saraf

DEFISIENSI VITAMIN B5 (ASAM PANTOTENAT)
 Fungsi Vitamin B5
o Metabolisme karbohidrat, lemak, steroid
 Defisiensi Vitamin B5 : jarang terjadi
o Dermatitis

DEFISIENSI VITAMIN B6 (PIRIDOKSIN, PIRIDOKSAL, PIRIDOKSAMIN)
 Dibuat oleh bakteri usus
 Gejala : cengeng, mudah kaget, kejang polineuritis/ neuropati




DEFISIENSI VITAMIN B12 (KOBALAMIN)
 Sifat vitamin B12
o Larut dalam air, warna merah jambu
o Komponen anti-anemia
o Sintesis dalam usus (bakteri usus)
 Gejala defisiensi vitamin B12
o Anemia makrositik, hiperkromik
o Neuropati

DEFISIENSI VITAMIN BIOTIN
 Gejala :
o Dermatitis
o Rambut rontok

DEFISIENSI ASAM FOLAT = FOLAT, FOLASIN
 Sifat: larut dalam air
 Fungsi:
o Bentuk sel darah
o Metabolisme protein
 Gejala:
o Anemia makrositik, megaloblastik
o Perubahan mukosa usus  gangguan resorpsi  diare  malnutrisi



DEFISIENSI VITAMIN C (ASAM ASKORBAT)
 Sifat
o Larut dalam air
o Mudah hancur pada pemanasan
o Mudah dioksidasi di udara
 Fungsi :
o Untuk pematangan eritrosit
o Pembentukan tulang, dentin
 Gejala defisiensi :
o Perdarahan kapiler : gusi, echimosis, subperiosteum
o Nyeri tulang
o Urine warna merah

************** MINERAL/ ELEMEN *************
 Hampir seluruh BB (99,7%) terdiri dari :
o Makro elemen = 11 elemen mayor (berat atom rendah)
H C N O Na Mg P S Cl K Ca
 Bagian dari KH, protein, lemak
 Elektrolit: keseimbangan asam dan basa

o Sisanya terdiri dari: 25 “Trace Element” (Mikro Elemen)
 10 dianggap esensial: (berat atom tinggi)
Fe I Zn Cu Cr Se Mo Mn Co F
* Co sebagai vitamin B12

 dapat ditambah 4 elemen :
Ni V Si As
 Merupakan bagian dari enzim (metaloenzim)
 Sebagai katalisator

Peran Biologis Trace Element
 Sebagai ko-faktor proses enzimatik
 Sebagai komponen metalo-enzim
o Katalisator
o Transfer elektron
 Fe Cu Zn (Zinc) Mo Se Mn  bagian dari enzim spesifik (metaloenzim)
 Bagian penting pada struktur atau aktivitas metabolisme Hb, asam nukleat, vitamin B12
 I (Yod) : Thyroxine & Tri-iodothyronine
 Cr: Kofaktor Insulin  aktivitas hormon

DEFISIENSI BESI (Fe)
 Masalah gizi utama
 Anemia gizi
o Konsentrasi belajar menurun
o Penyakit infeksi >> (daya tahan tubuh menurun)
 3 fase anemia gizi :
1. Fase 1 (Hb masih normal): deplesi besi = Prelaten Def Fe
 Serum Ferritin ↓ < 12 μg/L 2. Fase 2 : pembentukan Hb terganggu  saturasi transferin < 16% 3. Fase 3 : anemia def Fe  Hb ↓ < 12 g/ dL Metabolisme Besi (Fe) YODIUM ( I )  Pembentukan hormon tiroid  Sumber utama : makanan  Absorbsi: usus halus  Kebutuhan anak: 200 μg/ hari  Konsentrasi dalam darah = 4 – 10 μg/ 100 ml  yg diukur PBI (Protein Binding Iodine)  Defisiensi Yodium o Gondok endemik o Kretin o Gangguan fungsi motorik, mental  Penanggulangan o Pemberian yodium dalam air minum o Iodisasi garam ZINC (Zn) - SENG  Terdapat hampir pada setiap sel tubuh  Merupakan komponen > 300 enzim dan protein (metaloenzim)
 Proses pembelahan sel
 Metabolisme KH, protein, lipid, as nukleat
 Antioksidan kuat  struktur dinding sel stabil
 Sumber: protein hewan
 Etiologi def Zn:
o Asupan kurang (vegetarian)
o Malabsorpsi
 Gejala Def :
o Ringan : Anorexia, BB ↓, resistensi thdp infeksi ↓, kemampuan mengecap rasa & bau ↓
o Sedang : Hambatan pertumbuhan, penyembuhan luka lambat, hipogonadisme
o Berat : Kerdil, alopesia, dermatitis enteropatika, diare, ggn emosi, fungsi imunologik ↓
 Intoksikasi: akut; kronik (masukan 150 – 450 mg/ L)  mual, muntah
 Th.2001 : National Academy of Sciences  Dosis Maksimum Zn adalah sbb :
0 – 6 bulan 4 mg/ hari
7 – 12 bulan 5 mg/ hari
1 – 3 tahun 7 mg/ hari
4 – 8 tahun 12 mg/ hari
9 – 13 tahun 23 mg/ hari
14 – 18 tahun 34 mg/ hari
> 19 tahun 40 mg/ hari
Kehamilan, laktasi : 34 – 40 mg/ hari

SELENIUM (Se)
 Esensial dalam tubuh
 Dalam makanan, bentuk ikatan dengan asam amino (selenometionin dan selenosistein)
 80% diserap di usus
 Ekskresi melalui urin
 Daya antioksidan  proteksi membran sel (enzim glutation peroksidase)
 Peran pada sistem imunitas
 Metabolisme hormon tiroid


 Defisiensi Se pada manusia  2 keadaan :
1. Keshan Disease = Miokardiopati Endemik
2. Kashin Beck Disease = Deforming Arthritis
 Manfaat dan suplementasi Se :

o ↓ mortalitas kanker
o Sindrom Down
o Fibrosis kistik
o Distrofi muskular
o Sklerosis multipel
o SIDS (Sudden Infant Death Syndrome)
o Defek Imunologik


CUPRUM (Cu) = TEMBAGA
 Katalisator pembentukan Hb (bersama Fe)
 Absorbsi Fe
 Aktivitas enzim
 Bagian dari seruloplasmin
 Defisiensi Cu :
o Anemia hipokromik mikrositik

KALSIUM (Ca)
 99% dalam tulang
 Metabolisme berhubungan erat dengan :
o Vitamin D
o Hormon tiroid & paratiroid
 Normal  konsentrasi plasma 9 – 11 mg/ 100 ml
 Kebutuhan tumbuh kembang anak : 45 mg/ kgBB
 Def Ca = Hipokalsemia

o Mineralisasi tulang, gigi terhambat
o Osteoporosis
o Rakitis
o Tetani

NATRIUM (Na)
 Mempertahankan osmolalitas plasma dan potensial membran sel
 Retensi cairan (hipoalb) Hiponatremia
 Na hilang (diare; akut + dehidrasi)
 Gejala klinis :
o ↓ kesadaran : Na < 125 mEq/ L o Kejang, koma : Na 115 mEq/ L KALIUM (K)  Mempertahankan potensial membran sel  Hipokalemia, oleh karena : o Masukan K kurang o Pengeluaran urine >> (diuretika)
o Pengeluaran melalui G.I >> (diare, muntah)
 Gejala:
o Otot lemah, jantung
o Bising usus lemah/ hilang
o Perut kembung


Tabel 2 : Defisiensi Cu

Etiologi Gejala Klinik dan Laboratorik
Malnutrisi
Diare berkelanjutan
Sindroma malabsorpsi
Defek genetik (Menke’s Kinky hair syndrome)
Prematuritas
NPT tanpa supl;ementasu Cu Anoreksia
Gagal tumbuh
Diare
Pucat
Depigmentasi kulit dan rambut
Pelebaran vena supervisialis
Defek pembentukan elastin (aneurisma)
Gangguan sistem saraf pusat
Hipotermia
Anemia hipokrom
Neutropenia
Osteoporosis
Reaksi periosteal
Cupping & flaring tulang panjang
Flaring tulang iga depan
Fraktur sub metafiseal
(ketiga hal terakhir seringkali menyerupai gambaran scorbut)
Kadar seruloplasmin serum rendah


Tabel 3 : Defisiensi Zn

Etiologi Gejala Klinik dan laboratorik
Masukanm yang kurang
Sindroma malabsorpsi yang berkaitan dengan steatore
Defek genetik (Akrodermatitis enteropatika)
Faktor diitetik (fitat dan serat)
Prematuritas
NPT tanpa suplementasi Zn





Buta senja Gagal tumbuh
Diare
Lesi kulit perioral dan perineal
(vesikobulosa dan eksematoid)
Gangguan penyembuhan luka
Rentan terhadap infeksi
Pematangan seksual terhambat
Anoreksia berat
Gangguan alat pengecap
Letargi dan iritabel
Depresi mental, gangguan perilaku
Gangguan motilitas usus
Buta senja
Kadar Zn serum rendah



Tabel 4 : Defisiensi elemen renik lain
Khromium ( Cr) - Intoleransi glukosa
- Neuropati perifer
- Ensefalopati metabolik
- Kerentanan terhadap penyakit kardiovaskuler meningkat
Mangan (Mn) - depresi faktor pembekuan yang dependen terhadap vitamin K
- dermatitis ringan
Selenium (Se) - nyeri otot (muscle pain and tenderness)
- kardiomiopati
- kemungkinan kejadian kanker meningkat
- kemungkinan meningkatnya fragilitas sel darah merah
Molibdenum (Mo) - takhikardia takhipnea
- sakit kepala
- buta senja
- skotoma sentral
- letargi disorientasi, dan koma
- metionin plasma meningkat
- asam urat serum rendah
Yodium (I) - hipotiroid
Besi (Fe) - kelelahan, tidak bergairah, exentional dyspnea
- sakit kepala
- pucat
- iritabel, anoreksia, dan berat badan sukar naik
- atrofi papil lidah
- anemia hipokrom mikrositer

Tabel 5-6 BEBERAPA ASPEK DAN PERAN NUTRIEN MINERAL
Nutrien Fungsi Pengaruh defisiensi Pengaruh Kelebihan Sumber makanan
BESI







FLUOR



FOSFOR











KALIUM








KALSIUM








KLORIDA





KOBALT





KROMIUM




MAGNESIUM







MANGAAN (Mn)





MOLIBDENUM (Mo)




NATRIUM






SELENIUM




SENG (Zn)






SULFUR










TEMBAGA










YODIUM - komponen Hb dan mioglobin
- komponen enzim sitokrom C dan katalase



- komponen gigi dan tulang


- komponen tulang dan gigi
- struktur nukleus dan sitoplasma sel
- keseimbangan asam basa
- metabolisme karbohidrat, protein, lemak
- transformasi energi
- transmisi rangsangan
- kontraksi otot
- penyaluran rangsang saraf
- keseimbangan cairan dan tekanan osmotik intraselular
- irama denyut jantung

- komponen tulang dn gigi
- kontraksi otot
- iritabilitas urat saraf
- pembekuan darah
- aktivitas jantung
- produksi ASI

- tekana osmotik
- keseimbangan asam basa
- sebagai HCL dalam getah lambung

- sebagai komponen vit B12 (sianokobalamin)
- sebagai komponen eritropoetin

- pengaturan gula darah
- metabolisme insulin

- komponen tulang dan gigi
- aktivasi enzim dalam metebolisme karbohidrat
- iritabilitas otot dan urat saraf

- aktivitas enzim khusus dalam mitokondria
- struktur tulang


- komponen enzim (xantin oksidase dan aldehid oksidase)


- tekanan osmotik
- keseimbangan asam basa
- keseimbangan air
- rangsangan otot dan urat saraf

- kofaktor pada enzim peroksidase glutation


- komponen berbagai enzim karbonik anhidrase, karboksipeptidase dehidrogenase


- komponen semua protein sel dan antibodi
- metabolesme jaringan saraf
- komponen mukopolisakarida dalam cairan sendi, jaringan ikat, tulang rawan

- produksi eritrosit
- katalisator pembentukan Hb
- absorpsi besi
- bagian dari seruloplasmin
- aktivitas enzim : katalase, tirosinase, sitokrom C oksidase

- komponen tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) - anemia hipokromik mikrositik
- prestasi belajar
- gangguan imunitas selular, rentan terhadap penyakit

- karies dentis



- bersama-sama defisiensi kalsium dapat terjadi rakitis pada BBLR
- lemah otot







- lemah otot, paralisis usus, perut membuncit
- anoreksia, mual mudah terangsang, rasa kantuk, linglung
- takikardia

- mineralisasi tulang dan gigi terhambat
- osteomalasia
- osteoporosis
- tetani
- rakitis
- gangguan pertumbuhan

- alkalosis hipokloremik




- anemia makrositik pada ternak




- diabetes pada hewan



- tidak diketahui, mungkin tetani bersama dengan hipokalsemia




- tidak diketahui





- tidak diketahui





- mual
- diare
- kejang otot
- dehidrasi



- pada manusia: tidak diketahui
- pada hewan: penyakit otot

- kerdil
- anemia hipokromik mirositik
- hiperpigmentasi
- hipogonadisme

- tidak diketahui










- anemia hipokromik mikrositik
- osteoporosis







- penyakit gondok
- kretinisme - Hemosiderosis
- Hemokromatosis






- Fluorosis : burik pada gigi


- Tetani











- Gangguan hantaran jantung, Heart block






- Tidak diketahui








- Tidak diketahui





- Dari makanan tidak ada
- Dari tindakan medis: goitrogenik atau kardiomiopati

- Tidak diketahui




- Tidak ada, kecuali akibat pengobatan






- Tidak ada kecuali ensefalitis, akibat inhalasi menahun



- Belum diketahui





- Edema






- Belum diketahui




- Rasa wegah






- Tidak ada, karena ekskresi melalui urin








- Dari makanan tidak ada
- Tidak ada, kecuali akibat pengobatan - Hati, jeroan, daging
- Kuning telur
- Sayuran hijau
- Kacang polong
- Kacang tanah


- Air
- Makanan laut
- Tumbuh-tumbuhan

- Susu dan produk sejenis
- Kuning telur
- Daging
- Kacang polong, kacang tanah
- Serealia





- Semua jenis makanan







- Susu, keju
- Sayur berdaun hijau
- Sarden
- Kerang/remis




- Garam dapur
- Daging
- Susu
- Telur


- Jeroan, daging
- Air, minuman




- Ragi




- Serealia
- Kacang polong, kacang tanah
- Daging
- Susu



- Kacang polong, kacang tanah
- Serealia
- Sayur berdaun hijau

- Kacang polong
- Serealia
- Sayur berdaun hijau tua
- Jeroan

- Garam dapur
- Daging
- Susu
- Telur
- Ikan asin


- Sayur
- Daging



- Daging, keju
- Kacang tanah
- Serealia




- Makanan yang mengandung protein








- Daging
- Ikan, tiram
- Hati
- Kacang tanah, kacang polong
- Serealia





- Garam beryodium
- Makanan laut
- Tumbuh-tumbuhan dari area non goiter

Tabel 5-7. Beberapa aspek dan peran Vitamin
NAMA (sinonim) FUNGSI PENGARUH DEFISIENSI PENGARUH KELEBIHAN SUMBER MAKANAN
VITAMIN A (retinol)












TIAMIN (vit b1, Aneurin, vitamin anti beri-beri











RIBOFLAVIN (vit B2)









VIT B6 (piridoksin, piridoksamin, piridoksal)









KOBALAMIN (vit B12)






BIOTIN





FOLASIN(asam folinat)





NIASIN (nikotinamid, asam nikotinat, antipelagra)






VIT C (asam askorbat)














VITAMIN D







VITAMIN E (alfa tokoferol)









VITAMIN K - Pembentukan pigmen retina (rodopsin, yodopin)
- Pertumbuhan tulang dan gigi
- Pembentukan epitel kulit, mata, sistem reproduksi, saluran cerna, saluran nafas, saluran kemih


- Komponen enzim karboksilase yang berperan dalam proses dekarboksilase oksidatif termasuk metabolisme asam piruvat
- Koenzim dalam metabolisme karbohidrat
- Sintesis asetil kolin

- Merupakan unsur dua koenzim yang bekerjasama dengan enzim flavoprotain berperan pada pertukaran hidrogen
- Bagian dari pigmen retina

- Unsur pokok koenzim untuk metabolisme asam amino, glikogen, asam lemak, dekarboksilase, transaminasi, transsulfurasi
- Metabolisme lemak kacang kedelai

- Metabolisme gugusan purin dan gugusan metil
- Pematangan normoblas
- Metabolisme jaringan saraf

- Sebagai koenzim dari asetil koenzim A karboksilase
- Pertukaran CO2

- Sintesis purin, pirimidin, nukleoprotein, gugusan metil



- Merupakan unsur pokok koenzim 1 dan II
- Kofaktor dalam berbagai sistem dehidrogenase




- Meningkatkan absorpsi besi
- Meningkatkan konfersi asam folat menjadi asam folinat
- Sebagai koenzim dalam metabolisme tirosin dan fenil alanin
- Berperan dalam aktivitas dehidrogenase dan fosfatase

- Mengatur absorpsi penyimpanan kalsium dan fosfor
- Mengatur kadar fosfatase dalam serum


- Mungkin berkaitan dengan metabolisme otot dan fragilitas eritrosit
- Mengurangi oksidasi karotin, vit A, asam linoleat dalam usus

- Pembentukan faktor pembekuan II, VII, IX, X - Hemeralopi, keratomalasia, kebutaan
- Kelainan organ lain diluar mata
- Rentan terhadap infeksi







- Gejala beri-beri, edema, kelainan saraf, jantung











- Ariboflavinosis dengan gejala utama pada mata








- Bayi: gelisah, kejang
- Neuritis
- Anemia hipokromik







- Anemia pernisiosa







- Dermatitis





- Anemia megaloblastik





- Pelagra









- Avitaminosis C dengan gejala utama perdarahan, sakit tulang
- Penyembuhan luka lambat










- Riketsia
- Tetani
- Gangguan pertumbuhan
- Osteomalasia



- Mungkin menyebabkan hemolisis eritrosit pada BBLR
- Kerusakan membran sel struktur retikulum dan fungsi oksidasi mitokondria

- Perdarahan intestinal khususnya pada neonatus - Karotinemia dengan xantosis kulit
- Anoreksia
- Kulit kering dan pecah-pecah
- Nyeri tulang panjang
- Tekanan intrakranial meninggi
- Hambatan pertumbuhan

- Tidak ada













- Tidak berbahaya










- Tidak diketahui











- Tidak diketahui







- Tidak diketahui





- Tidak diketahui






- Asam nikotinat menyebabkan vasodilatasi dengan gejala kemerahan kulit, rasa gatal, gangguan sirkulasi, peristalsis berubah

- Tidak ada















- Kalsifikasi pada jaringan lunak dan organ tubuh
- Diare
- Mual



- Tidak diketahui










- Hiperbilirubinemia pada neonatus/BBLR - Hati
- Minyak ikan
- Susu, produk lemak susu
- Ikan air tawar
- Kuning telur
- Mentega
- Sayur dan buah berwarna hijau, kuning, merah




- Hati
- Daging
- Susu, ASI
- Kuning telur
- Serealia: beras setengah giling, gandum, kacang-kacangan
- sayur





- Susu, keju
- Hati, jeroan
- Daging
- Telur
- Ikan
- Sayur berdaun hijau




- Susu
- Daging
- Hati, ginjal
- Ikan
- serealia
- Kacang tanah






- Daging
- Jeroan
- Ikan
- Telur
- Susu, keju



- Ragi
- Makanan dari hewan
- Sintesis dalam usus


- Hati
- Sayuran berdaun hijau
- Serealia
- Kacang-kacangan
- Keju

- Daging
- Ikan
- Ayam
- Hati
- Serealia
- Sayur berdaun hijau
- Kacang tanah


- Buah rasa asam
- Tomat
- Arbei, jeruk
- Kubis
- Semangka, blewah
- Sayur berwarna hijau









- Kuning telur
- Margarin
- Minyak ikan
- Susu yang diferifikasi
- Paparan cahaya matahari

- Sayur berdaun hijau, wortel
- Kacang-kacangan: kacang polong
- Minyak berasal dari serealia
- ASI/kolostrum




- Kacang kedelai
- Hampir semua makanan terutama sayur berdaun hijau, wortel, kubis
- Ikan
- Hati babi
- Sintesis flora usus