Kamis, 07 Januari 2010

GAGAL GINJAL AKUT PADA NEONATUS

Ninik Soemyarso, M Sjaifullah Noer, Divisi Neonatologi
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/ RSU Dr Soetomo

Abstract
Acute renal failure in neonate is a seroius problem. To find the cause of the renal failure, one has to consider is inherited and congenital diseases, the perinatal events, maternal diseases, suspect the drugs used, beside the usual cause of prerenal, renal and post renal.
Patofisiology of ischemic acute renal failure is complex including hemodinamic alteration, leukocyte accumulation and injury to tubule epithellial cells followed by repair process that can restore normal morphology and function. In acute renal failure, persisten preglomerular vasoconstriction is considered the heart of impaired glomerular ffiltration rate (GFR). Treatment of acute renal failure in neonate have to considere that renal homeostasis and function are limited to overcome the problem.

Abstrak

Gagal ginjal akut (GGA) pada neonatus merupakan masalah yang serius. Untuk mengetahui penyebab GGA pada neonatus, selain beberapa penyebab yang sering ditemukan yaitu prerenal, renal dan post renal, kelainan yang diturunkan dan kongenital, gangguan perinatal, penyakit dari ibu dan penggunaan obat obatan harus mendapat perhatian..
Patofisiologi GGA iskemi sangat komplek meliputi gangguan hemodinamik, timbunan leukosit serta kerusakan epitel dari tubulus ginjal yang diikuti dengan proses penyembuhan baik dari morfologi maupun fungsi ginjal. Pada GGA, terjadinya vasokonstriksi persisten diduga sebgai penyebab utama terjadinya gangguan fungsi ginjal. Penanganan GGA pada neonatus harus mempertimbangkan bahwa hemostasis dan fungsi ginjal masih belum sepenuhnya sempurna.


Pendahuluan
Gagal ginjal akut (GGA) pada bayi baru lahir merupakan masalah yang serius. Keadaan ini biasanya disertai dengan oliguria atau anuria. Namun pada beberapa kasus dapat terjadi tanpa disertai penurunan produksi urin, yang disebut gagal ginjal akut non oliguria. GGA non oliguria sering ditemukan sebagai akibat obat obatan khususnya golongan aminoglikosida (1).
Untuk mengetahui penyebab GGA pada neonatus perlu memperhatikan beberapa hal yaitu adanya kelainan kongenital, keadaan perinatal, penyakit atau keadaan ibu, obat obatan yang dipergunakan, disamping mencari kemungkinan penyebab prerenal, renal dan post renal (2).
Angka kejadian GGA menurut Fitzpatrick berkisar 1 – 3 % pertahun, sedang beberapa penelitian mendapatkan 23% (3,4). GGA pada neonatus walaupun jarang ditemukan, tidak semua penanganan yang dilakukan dapat berhasil dengan baik.oleh karena banyak kesulitan yang ditemukan terutama pada pelaksanaan terapi pengganti fungsi ginjal. Namun berbagai upaya dilakukan untuk dapat menyelamatkan bayi tersebut walaupun mempunyai prognosis yang kurang baik(2).

Definisi gagal ginjal akut pada neonatus adalah keadaan dimana terjadi penurunan fungsi ginjal secara mendadak, disertai peningkatan kadar kreatinin dalam darah serta penurunan produksi urin ( < 0,5-1 ml/kg BB/jam) sampai anuria. Anuria bila produksi urin < 1ml/kg BB/hari (2,3,5). Pada umumnya (100%) bayi baru lahir akan kencing pada 48 jam pertama setelah lahir (4). Dalam keadaan normal, setelah lahir produksi urin bayi berkisar 1-3 ml/kg BB/jam. Oliguria pada neonatus, bila produksi urin < 0,5-1 ml/kg BB/jam. Keadaan anuria pada bayi baru lahir pada 24 jam pertama biasanya masih dianggap normal, oleh karena sering bayi telah kencing pada saat setelah lahir ( masih diruang persalinan) (2). Pembentukan organ ginjal Pada manusia, nefrogenesis mulai terjadi 5 sampai 6 minggu setelah terjadinya fertilisasi yang diawali dengan pembentukan metanefros. Sedang metanefrik glomeruli mulai terbentuk minggu ke 9. Nefrogenesis terus berlangsusng dan lengkap setelah mencapai minggu ke 36. Jumlah nefron pada manusia diperkirakan berkisar 1 juta pada tiap ginjal. Namun demikian jumlah nefron ini dapat dipengaruhi faktor faktor prenatal misalnya gangguan pertumbuhan pada fetus, kekurangan protein, kekurangan vitamin A, serta beberapa obat obatan misalnya gentamisin, amino-penisilin, cyclosporine A serta glukokortikoid. Ibu dengan hiperglikemia juga dapat menyebabkan gangguan pembentukan jumlah nefron. Walaupun jumlah nefron dapat dipengaruhi banyak faktor, fungsi filtrasi dari ginjal tampaknya tidak banyak dipengaruhi oleh karena adanya kemampuan untuk meningkatkan filtrasi pada ginjal(6, 7). Walaupun belum ada penelitian penelitian yang menunjang, penurunan jumlah nefron diduga akan meningkatkan resiko terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik (6, 8). Pada pertumbuhan ginjal, dikenal adanya immunoreactiv COX-2 yang ditemukan pada saat embriologi ginjal. COX-2 akan merangsang induksi sel sel morfogenesis selama nefrogenesis. COX-2 ini relatif rendah setelah lahir. Bukti bukti menunjukkan bahwa hambatan pada COX-2 akan mempengaruhi perumbuhan dan fungsi ginjal. Penggunaan obat obatan pada trimester ke 2 dan ke 3 dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan yang dikenal dengan nama “ACEI Fetopathy” . Gangguan utama adalah pada tubulus ginjal dimana terjadi dysplasi tubulus ginjal. Gangguan lain yang ditemukan adalah hipokalemia, gangguan pertumbuhan intra uterin, pattern ductus arteriosus (PDA). Gangguan ini merupakan akibat hipotensi karena pengguanaan angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), menurunnya angiotensin serta meningkatnya bradikinin (2). Aliran darah pada ginjal Pada neonatus, ginjal menerima aliran darah 15 – 20 % dari cardiac output. Keadaan ini berbeda dengan orang dewasa yang menerima aliran darah  25% dari cardiac output. Segera setelah lahir darah akan mencapai ginjal dan mengisi seluruh bagian ginjal. Setelah beberapa hari akan terjadi peningkatan aliran darah pada ginjal. Regulasi aliran darah ini diatur oleh beberapa macam vasoaktif faktor yaitu sistim syaraf pada ginjal, vaso presin, adenosin, eicosonoid, sistem kalikrein serta renin angiotensin. (1). Aliran darah pada ginjal atau renal blood flow pada bayi yang lahir dengan umur kehamilan 28 minggu dengan melakukan pemeriksaan klearan paraamino hippurate (PAH) adalah 10 ml/min/m2, sedang pada umur kehamilan 35 minggu 35 ml/min/m2. Setelah lahir akan terus meningkat dan mencapai 2 kali lipat pada saat umur 2 minggu, serta matur pada umur 2 tahun. Peningkatan renal blood flow pada bayi merupakan reflek peningkatan renal blood flow terutama pada daerah kortek ginjal. Renal blood flow diatur oleh 2 faktor yaitu cardiac out put dan ratio dari tahanan pembuluh darah ginjal dan sistemik. Setelah lahir terjadi peningkatan cardiac out put serta terjadi penurunan tahan pembuluh darah ginjal. Penurunan tahanan pembuluh darah ginjal ini lebih besar dari pada penurunan tahan pembuluh darah sistemik, sehingga berakibat terjadinya peningkatan renal blood flow. (6,7). Penurunan tahanan pembuluh darah ginjal pada neonatus dihubungkan dengan peningkatan renin angiotensin maupun ensim converting angiotensin pada ginjal. Angiotensin 2 (AT2) reseptor mempunyai effek sebagai vasokonstriksi, apoptosis pada saat organogenesis dan perkembangan dari saluran saluran ginjal, dengan melakukan rangsangan proliferasi dan deferensiasi dari otot polos dari ureter. AT2 reseptor juga akan merangsang produksi dari prostaglandin, nitric oxide, endotelin yang mempunyai efek sebagai vaso dilatasi dan menyebabkan maturasi sehingga akan terjadi peningkatan dari renal blood flow (6). Laju filtrasi glomerulus (LFG) . Pada saat setelah lahir, tekanan darah bayi sangat rendah dan tahanan dalam pembuluh darah sangat tinggi, sehingga filtrasi pada glomerulus sangat rendah. Keadaan ini juga terjadi karena jumlah area filtrasi juga masih minimal. Laju filtrasi yang sangat rendah ini menyebabkan terbatasnya kemampuan fungsi ginjal baik dalam pengaturan air, elektrolit, hemostasis dan ekskresi dari bahan bahan atau sampah metabolik (1) Dalam kurun waktu 1 bulan, LFG meningkat secara cepat oleh karena terjadi peningkatan tekanan darah, turunnya resistensi atau tahanan pembuluh darah ginjal dan lebih meningkatnya permukaan filtrasi dari ginjal. Laju filtrasi glomerulus pada neonatus adalah sesuai dengan umur kehamilan. Pada kehamilan 30 minggu LFG <10 -1st="" -="" -angiotensin="" -asfeksi="" -consider="" -don="" -give="" -glomerulonefritis="" -if="" -peningkatan="" -perdarahan="" -red="" -sodium="" -tubular="" -use="" .="" 0="" 1-2="" 1-5="" 1.021="" 1.025="" 1.="" 10-20="" 10="" 11="" 1250="" 13="" 14:8="" 14="" 15="" 17="" 18="" 1972="" 1="" 1st="" 2-15="" 2.="" 2003="" 20="" 24-26="" 25="" 27="" 2="" 3.="" 30="" 34="" 35="" 36="" 4-75="" 4.="" 40="" 43="" 48="" 4="" 5="" 60="" 62="" 6="" 71="" 75="" 8="" 9="" :="" a2="" abdomen="" abruptio="" absorbsi="" absosbsi="" acei="" acetylcholin="" activation="" activity="" ada="" adalah:="" adalah="" adanya="" adaptasi.="" adaptasi="" adekwat.="" adenosin="" adenosine="" adhesi.="" adhesi="" adhesion="" adrenal.="" agar="" agenesis="" air.="" air="" akan="" akibat="" akibatnya="" aktifasi="" aktifitas="" akut.="" akut="" alfred="" aliran="" ambang="" ambiguous="" american="" aminoglikosida="" aminophyllin="" aminophylline="" amnion="" amniosintesis="" amonia="" an="" anak="" anal="" analyser="" and="" angiotensin="" angiotensinii="" anomali="" antagonis="" antara="" antenatal.="" anti-endothelin="" anti="" antibodi="" antibodies="" apoptosis="" appearing="" are="" arf.="" arf="" arrithmias="" arteri="" arteriol="" as="" asam="" ase="" asfeksi="" asidosis="" asocostriction="" asodilatasi="" atau="" aterm="" atresia="" atrial="" autoregulasi="" awal="" b7-1="" backleak="" badan.="" badan="" bagian="" bahan="" bahwa="" baik.="" baik="" barrier="" baru="" basa="" base="" basile="" bawaan="" bayi.="" bayi="" bb.="" bb="" beberapa="" before="" bekerja="" belum="" beradaptasi="" berakibat="" berarti="" berat.="" berat="" beresiko="" berikut:="" berkisar="" berkurang="" berlanjut.="" berlanjut="" bermanfaat="" berpindahnya="" bersifat="" berumur="" bicarbonat="" bicarbonate="" bikarbonat="" bila="" binatang="" binding="" bloker="" blood="" bocor.="" body="" bonomini="" book="" both="" bradikinin="" breakdown="" briggs="" buffer="" bukan="" bukti="" bulan="" c4="" cairan.="" cairan="" calcium="" calsium="" cd28-b7="" cell="" cells.="" cells="" cenderung="" challenge="" changes="" chemokines="" ciri="" congress="" converting="" cox-2="" cukup="" cystourography="" cytokines="" cytoskeletal="" cytoskeleton="" d4="" daerah="" dalam="" damage="" dan="" dapat="" darah.="" darah="" dari:="" dari="" defect="" defisitx0="" deformitas="" dehidrasi.="" dehidrasi="" demikian="" dengan="" densa="" department="" derivat="" desquamation="" dewasa.="" dewasa="" dextrosa.="" dextrose="" di="" diagnosis="" diaktifasi="" dialisis="" dialysis="" diare="" diatas="" diatasi="" diatur="" dibandingkan="" dibedakan.="" diberi="" diberikan="" didaerah="" didapat="" didapatkan="" dideteksi="" diduga="" dievaluasi="" dihentikan="" dihubungkan="" diingat="" dijumpai="" diketahui="" dikutip="" dilakukan.="" dilakukan="" dilanjutkan="" dimana="" dinding="" dipakai="" diperbaiki="" dipergunakan:="" diperhatikan="" diperlukan="" dipertimbangkan.="" diproduksi="" disamping="" disease="" disebabkan="" disequestered="" disertai="" disesuaikan="" displasi="" distal="" distress="" ditambahkan="" ditangani="" ditemukan.="" ditemukan="" ditulis="" diwaspadai="" dopamin="" dugaan="" ear="" ecg="" ecrosis="" efek="" eicosanoid.="" eicosanoid="" ekses="" ekskresi="" ekspresi="" ekstra="" elektrolit="" endhothelium-derived="" endotel.="" endotel="" endothel.="" endothelin-1.="" endothelin-1="" endothelin.="" endothelin="" ensim="" enzym="" etiologi="" euglycemia="" eukocyte-endothelial="" evidence="" factor="" faktor="" feedback="" fetal="" fetoprotein="" fetus="" fibrosis="" fisiologis="" fluid="" fosfat="" fraksi="" fungsi="" furosemid="" g="" gagal="" gambar1.="" gangguan="" gas="" gejala="" genitalia="" gfr="" gga.="" gga="" ginjal.="" ginjal="" give="" given="" glomerulus.="" glomerulus="" gluconat="" gluconate.="" glucose="" glukose="" goligorsky="" gram="" h2="" haemolysed="" hal="" hamil.="" hari.="" hari="" harus="" hati="" hemihipertrophy="" hemodinamik="" hemostasis="" hidrogen="" hilangnya="" hindari="" hiperkalemia.="" hiperkalemia="" hipertensi="" hipertonik="" hipoalbumin="" hipoksia="" hiponatremia="" hipospadia="" hipovolemia.="" hipovolemia="" hospital="" hour="" hourly="" hubungannya="" hyalin="" hypekalemia="" ibu="" if="" ii="" ikterus="" il-1="" immediately:="" immunomodulator="" in="" indeks="" infiltrasi="" inflamasi="" inflamation="" infus="" infusion="" infusions="" inhibitor="" ini="" instruksi="" insulin="" integritas="" intensif="" interaksi="" interinsik.="" interinsik="" internet="" interstitialis="" interstitiel.="" intra="" intratubular="" intravenous="" intravital="" iskemi.="" iskemi="" iskemia.="" iskemia="" isonatremia="" itu="" iv="" jam.="" jam="" jangan="" jangka="" janin.="" jantung="" jarang="" jenis="" journal="" juga="" jumlah="" junction.="" juta="" k="" kadar="" kalium="" kalori="" kalsium.="" kapiler="" karena="" kasus="" kcal="" ke="" keadaan="" kebutuhan="" kecil="" kedalam="" kehamilan="" kekurangan="" kelahiran="" kelainan="" kelebihan="" keluar="" keluarga:="" keluarga="" kemampuan="" kembali="" kemotaktik="" kemungkinan="" kencing.="" kencing="" kerusakan="" keseimbangan="" ketat="" keterbatasan="" keterlambatan="" ketidak="" kg="" khas="" kjellstrand="" klinis="" koloid="" kombinasi="" komplikasi="" kondisi="" kongenital="" kontrofersi.="" kontroversi.="" koreksi="" kortek="" kreatinin="" kriptorkidism="" kronik="" kuat="" kulit="" kurang="" kurun="" l="" lactat="" lahir.="" lahir="" lain="" lamanya="" lanjut.="" larutan="" leaf="" lebih="" lekosit="" lekotrien="" leukocyte="" leukotrienes="" level="" lewers="" lfg.="" lfg="" limfosit="" line:="" line:glucose-insulin="" line="" linkaran="" loading="" loss="" low="" m2="" makrofag.="" makrofag="" maksimum="" makula="" mampu="" mampuan="" management="" manitol="" manusia="" masa="" masih="" masuk="" masukkan="" maturasi="" maupun="" medicine="" medis="" medula="" medulla="" medullary="" mekanik="" melakukan="" melalui="" melaporkan="" melebihi="" melindungi="" meliputi:="" meliputi="" membahayakan="" membedakan="" memberi="" memblok="" membrane="" memegang="" memekatkan="" memperberat="" memperburuk="" mempergunakan="" mempertahankan="" memproduksi="" memproteksi="" mempunyai="" mencapai1="" mencapai="" mencari="" mencegah="" mendapatkan="" menembus="" menetap.="" mengakibatkan="" mengalami="" mengatasi="" mengekskresi="" mengeluarkan="" mengencerkan="" menggambarkan="" mengganggu="" menghadapi="" menghambat="" mengkonsentrasikan="" mengukur="" menimbang="" menimbulkaan="" meningkatkan="" meningocele="" menit="" menjadi="" menjelaskan="" menunjukkan="" menurunkan="" menyatakan="" menyebabbkan="" menyebabkan="" menyimpulkan="" merangsang="" merembes="" merupakan="" metabolik="" metanefrik="" mg="" microscopy="" microvacular="" min="" minggu.="" minggu="" minutees="" minutes="" misalnya="" ml="weight(kg)xbase" mls="" mmelindungi="" mmol="" monitor="" mononuklear="" monosit="" mrna="" mudah="" mulai="" multifaktor="" muntah="" mural="" muscle="" na="" nahco3="" namun="" natrium="" ndothelial="" nec="" necessary="" necrotic="" nefron="" nefrotik="" nefrotoksik="" nekrosis="" neonatal="" neonatus.="" neonatus="" nephrology="" nephrrology="" nerve="" netrofil="" neutrofil="" nf-="" nilai="" nimesulid="" nitric="" nitriuretic="" non="" normal.="" normal="" nsaid="" nsid="" nutrisi="" nyata.="" o2="" obat.="" obat="" obatan="" observasi.="" observasi="" obstruction="" obstruksi.="" obstruksi="" of="" oksigen.="" oleh="" oligohidramnion="" orang="" osmolaritas="" outer="" over="" overload="" oxide="" oxygen="" packed="" pada="" paling="" panjang="" paparan="" paru.="" pasti="" patofisiologi="" patologi="" pemakaian="" pemakainan="" pembatasan="" pembengkakan="" pemberian="" pembuluh="" pemeriksaan="" penanganan="" pencegahan="" pendapat="" penderita="" peneliti="" penelitian="" pengaruh="" pengaturan="" pengeluaran="" penggunaan="" peningkatan="" penting.="" penting="" penurunan="" penyakit="" penyebab="" peptid="" per="" peranan="" perawatan="" perbaikan.="" perbaikan="" percobaan="" perdarahan="" pericytes="" perinatal="" periode="" peritubular="" perkembangan="" perlu="" persalinan="" persist:="" persisten="" persistent="" pertama="" perubahan="" pge2="" plasenta="" platelet="" pneumothorax="" polaritas="" polarity="" policystic="" polisitemia="" posisi="" post="" potasium="" preglomerulus="" prematur="" prenatal:="" prenatal="" prerenal.="" prerenal="" pretem="" prince="" produksi="" prognosis="" proporsi="" prostaglandin="" protein.="" protein="" protocol="" proximal="" proximalis="" pula="" rangsangan="" reactive="" reaksi="" reaktifitas="" rectum="" red="" refractory="" regulasi="" renal="" rendah.="" rendah="" rendahnya="" renjatan="" repeat="" reperfusi="" reseptor="" resonium="" respirasi="" respiratori="" respon="" response="" retrograde="" reversibel="" ringer="" rise="" riwayat="" ros="" royal="" saat="" sakit="" salbutamol="" salin="" saluran="" sama="" same="" sampai="" sangat="" sebagai="" sebelum="" secara="" sedang="" segera.="" sehingga="" seimbangan="" sel.="" sel="" selain="" selama="" seluler="" sembab="" sempurna.="" sempurna="" seperti="" sepsis="" sequestered.="" sering="" serta="" serum="" sesaat="" set="" setelah="" severe="" seyogyanya="" sinar.="" sinar="" sindroma="" sinergi.walaupun="" sistem="" sitomegalo="" sjaraf="" smooth="" sociaty="" sodium="" solut="" species="" spesifik.="" stress="" structural="" struktur="" suatu="" sudah="" sumbatan="" suplemen="" suseptibel="" syfilis="" sympathetic="" sympatis.="" syok="" t="" tabel1.="" tabel2="" tahanan="" tahun="" tampaknya="" tanda="" tanpa="" tbw="" telah="" tepat.="" tepat="" terakhir.="" terapi="" terbatas.="" terbatas.hal="" terbatas="" terbatasnya="" terbukti="" terdapat="" tergantung="" terhadap="" terjadi="" terjadinya="" terperangkap="" tersebut.="" tersebut="" tersering="" terus="" terutama="" tetap="" tetapi="" the="" thromboxan="" thromboxane="" tiap="" tidak="" tight="" tikus="" timbunan="" tindakan="" tinggi="" tnf-="" to:="" to="" toksik="" tonus="" total="" tranfusion="" transcription="" transellular.="" transfer="" transfusion="" transport="" trimester="" troma="" trombosis="" tubuh="" tubular="" tubulus="" twin="" ultrasonografi="" umur="" untuk="" up="" urachus="" urea="" urin.="" urin="" urutan="" using="" utama="" vasarecta="" vascular="" vasodilatasi="" vasodilator="" vasokonstriksi="" vasokontriksi="" ventrikel="" vertebra="" viable="" vidio="" virus="" voiding="" waktu="" walaupun="" washed="" water="" with="" without="" xantin="" yaitu:="" yaitu="" yang="">8mmol/L, asidosis berat dan overload cairan.
Namun sebelum melakukan dialysis harus mempertimbangkan hal hal sebagai berikut:
1. Apakah kelainan di ginjal bersifat reversibel
2. Berapa lama kira kira dialysis akan dilakukan
3. Problem medik yang lain apakah bersifat reversibel
4. Pendapat dari orang tua
Peritoneal dialysis:
Peritoneal dialysis lebih banyak dipakai pada neonatus. Pada umumnya mempergunakan 20-30 ml cairan dialysat secara kontinyu selama 24-48 jam. Bila dalam 2-3 hari GGA menetap, dialysis dapat dilakukan intermiten. Peritoneal dialysis dengan mempergunakan volume kecil lebih mudah diterima oleh bayi dengan GGA. Kateter yang dipergunakan stiff peritoneal dialysis kateter atau Tenchoff kateter bila dialysis diduga akan berlangsung dalam waktu lebih lama.
Hemodialysis:
Pelaksanaannya sulit oleh karena itu jarang dilakukan. Hemodialysis hanya dilakukan disenter yang telah berpengalaman.

Daftar pustaka
1 . Guignard J. Drukker A. The neonate with renal disease. In Clinical Paediatric Nephrology 3rd Ed. Editors Nicholas J.A. Postlethwaite R.J. Oxford Univ Press. 2003; 287-304
2. Balasubrammaniam J. Neonatal renal failure. Congress of Nephrology in internet 2003. http:/www.edu/Cin2003/conf/balas/balas.httm. (26/10/2004).
3 . Fitzpatrick M.M. Kerr S.J. Bradbury M.G. The child with acute renal failure. In Clinical Paediatric Nephrology 3rd Ed. Editors Nicholas J.A. Postlethwaite R.J. Oxford Univ Press. 2003;405-25.
4 . Gomella T.L. Ceeningham M.D. Eyal F.G. Zenk K.E. Renal diseases. In Neonatology : management, procedures, on-call problems, diseases and drugs 4th Ed. Appletan & Lange. USA. 1999: 515-19.
5 . Mohan P.V. Pai P.M. Renal insult in asphyxia neonatorum. Indian Pediatrics 2000; 37: 1102-06.
6 . Kon V. Ichikawa I. Glomerular circulation and function. In Pediatric Nephrology 5th Ed. Editors Avner E.D. Harmon W.E. Niaudet P. Lippincot T Williams & Willkins. 2004; 28-43.
7 . Woolf A.S. Embryology. In Pediatric Nephrology 5th Ed. Editors Avner E.D. Harmon W.E. Niaudet P. Lippincot T Williams & Willkins. 2004; 1-24.
8 . Sherbotie J. Developmental renal physiology. http://unmed.utah.edu/ms2/renal/word%20files/p)%20pediatric%20nephrology.htm (20/9/2004)

9 . Sinert R. Peacock P.R. renal failure, Acute. www. Emedicine specialies/emergency Medicine. (20/9/2004)
10. Bonventri J.V. Weinberg J.M. Recent advances in the pathophysiology of ischemic acute renal failure. J.Am.Soc.Nephrol 2003;14:18
11. Achard J.M Cogny B. Pruna A. Fourmier A. Pathophysiology of acute tubular necrosis. In Progress in acute renal failure 1998. Editors Contarovick. Rangoonwala B. Verho M. Euromed communication ltd.USA. 1998; 23-47.
12. basile D.P. Donohoe D. Roethe K. Osborn J.L. Renal Ischemi injury results in permanent damage to peritubular capillaries and influences long-term function. Am J Physiol Renal Physiol, Nov 2001;281:887-89
13. Pagtalunan ME. Olson J.L. Tilney N.L. Meyer.T.W. Late Consequences of Acute Ischemic Injury to a Solitary Kidney. J.Am.Soc.Nephrol 1999;10:366-377
14.Hyperkalemia. Department of Neonatal medicine Protocol Book. Royal Prince Alfred Hospital.

0 komentar: